Диагностика сепсиса с выявлением природы возбудителя предполагает обязательное проведение бактериологических исследований – в первый день проводится 2–3 забора крови для посева в объеме не менее 10 мл с интервалом в 1 ч, при возможности на среду для аэробов и анаэробов. Далее, при сохраняющейся лихорадке и отрицательных ответах, посевы повторяют ежедневно, забор крови при этом необходимо проводить (при сохраняющейся температуре) еще на одну дополнительную селективную среду (среда Сабуро) для грибов. Важную роль в установлении возбудителя сепсиса играют особенности клинической картины болезни и ее первых симптомов.
Сепсис, вызванный золотистым стафилококком, характеризуется потрясающим ознобом, высокой лихорадкой, появлением болезненности в мышцах и костях. При сдавлении боль в мышцах может быть почти «морфийной» интенсивности и отсутствовать в покое. Обычно при этом на коже можно увидеть единичные папулы негеморрагической природы иногда с образованием мельчайших пузырьков на вершине папулы. Состояние больных тяжелое, но глубокого общего угнетения нет, сознание ясное, больные четко рассказывают о своих ощущениях. На рентгенограммах легких нередко выявляются множественные почти одинакового размера и плотности облаковидные тени, которые в дальнейшем сливаются, образуя неравномерные фокусы и зоны распада. В начале процесса отмечается сухой кашель, затем он становится влажным с отхождением обильной желтоватого цвета мокроты. Образующийся абсцесс легкого может прорваться в плевру с развитием эмпиемы. Миалгии нередко являются следствием микро-абсцессов в мышцах. В дальнейшем возможно образование множественных флегмон, очагов остеомиелита, абсцессов печени, почек и других органов.
Сепсис, обусловленный коагулазо-негативным стафилококком, характеризуется значительно меньшей вирулентностью, по сравнению с сепсисом, вызванным золотистым стафилококком. При септицемии из группы коагулазо-негативных стафилококков прежде всего выделяют St. epidermidis, но часто выявляются и иные виды – St. xylosis, St. lentis, St. capitis, St. warneri, St. simulans, St. hominis, St. haemolyticus, St. lugdunensis, St. cohnii cohnii.
Инфекционный процесс, вызванный любым видом коагулазо-негативного стафилококка, сходен по клинической картине. Однако нельзя исключить, что у иммунокомпрометированных больных отдельные виды коагулазо-негативных стафилококков различаются большей или меньшей агрессивностью в течение инфекционного процесса. Так, при сепсисе, обусловленном St. warneri, были выявлены «отсевы» в толще кожи (подтверждены биопсией), отмечалось тяжелое течение пневмонии.
Коагулазо-негативные стафилококки вызывают сепсис прежде всего у иммунокомпрометированных больных, проходящих лечение в стационаре; у пациентов отделений интенсивной терапии. Частота септицемий, обусловленных эпидермальным стафилококком, в отделениях гематологии достигает 55–65 %, причем около 50 % из них проявляют резистентность к оксациллину.
Для сепсиса, обусловленного коагулазо-негативным стафилококком характерна лихорадка, нередко с потрясающими ознобами, которая возникает на фоне лечения цефалоспоринами III поколения, иногда в сочетании с аминогликозидами. В части случаев озноб возникает непосредственно после введения растворов в центральный венозный катетер. В этих случаях источником инфекции бывает непосредственно катетер, и удаление его может привести к нормализации температуры, даже без дополнительного назначения антибиотиков.
При сепсисе, вызванном эпидермальным стафилококком, всегда есть время для ожидания результатов гемокультур и дополнительное назначение антибиотиков проводится в соответствии с результатами бактериологического исследования. Вовлечение в септический процесс паренхиматозных органов наблюдается крайне редко, так же редко возникают «отсевы» на коже. Поскольку эпидермальный стафилококк относится к нормальным обитателям микрофлоры человека, всегда необходимо исключать контаминацию им образцов крови при исследовании гемокультуры. При истинной септицемии выделение эпидермального стафилококка должно определяться в двух флаконах крови, взятой для посева. Для истинной септицемии характерен также быстрый рост бактерий, резистентность их ко многим антибиотикам. Летальность при сепсисе, вызванном коагулазо-негативными стафилококками невысокая, не более 5 %, однако к лечению часто приходится присоединять ванкомицин, отмечается резистентность их ко многим антибиотикам, а в 30 % случаев приходится удалять, переставлять центральный венозный катетер.
Менингококковый сепсис отличается бурным началом с очень тяжелой интоксикацией, которая в течение нескольких часов может привести к развитию шока. Характерны прогрессирующая загруженность, быстро наступающая потеря сознания. У ряда больных на коже, кончиках пальцев, крестце появляются обильные полиморфные или мономорфные папулезные геморрагические высыпания. Констатация этой сыпи становится основанием для предположения о менингококковой природе сепсиса и немедленного назначения больших доз пенициллина внутривенно, или цефотаксима (клафоран по 2 г каждые 6 ч), или цефтриаксона (роцефин по 2 г 2 раза в сутки). Геморрагические высыпания свидетельствуют о тяжелом ДВСсиндроме; они захватывают не только кожу, но и под-кожную клетчатку, поэтому развивающийся на их месте некроз может оказаться достаточно глубоким. Тяжелый микротромботический процесс способствует быстрому образованию глубоких пролежней; он же лежит в основе клинической картины гломерулонефрита (вплоть до развития анурии) и гепатита (умеренный подъем уровня билирубина, гипертранс-аминаземия на фоне увеличения печени). Тяжелое осложнение менингококкового сепсиса – кровоизлияние в оба надпочечника (вследствие ДВС-синдрома), обусловливающее клиническую картину шока. На фоне улучшения состояния больного и нормализации температуры менингококковый сепсис может осложняться симметричной гангреной (сухой или влажной) пальцев ног, а при недостаточно активной терапии ДВС-синдрома – и более обширной гангреной, требующей ампутации конечностей. В гемограмме часто определяется гиперлейкоцитоз при палочкоядерном сдвиге до 20–40 %. Клиническое улучшение и динамика картины крови могут не совпадать: лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг порой сохраняются на фоне нормальной температуры тела, которая под влиянием мощной антибактериальной терапии снижается в течение нескольких дней, а множественная органная патология и глубокие некрозы остаются на несколько недель. Наряду с высоким лейкоцитозом встречается и тромбоцитоз (иногда до 1 млн и более тромбоцитов в 1 мкл крови), в частности за счет активации колониестимулирующих факторов гемопоэза под влиянием интерлейкина I, продуцируемого макрофагами, перерабатывающими антиген возбудителя. С повышением уровня интерлейкина I (как эндогенного пирогена) связаны лихорадка, нейтрофилез, пролиферация Т-хелперов, выработка антител.
Пневмококковый сепсис начинается потрясающим ознобом, подъемом температуры тела до 39–40 °C. Возникает выраженная интоксикация с адинамией, но без потери сознания и шока. Больные односложно отвечают на вопросы, быстро истощаются. Высыпания на коже, миалгии, флегмоны и другие проявления септикопиемии пневмококковому сепсису не свойственны. Показательно отсутствие выраженной органной патологии на фоне крайне тяжелого общего состояния. Отличительной особенностью заболевания является нередко сохранение небольшого процента эозинофилов в крови, тогда как другим видам бактериального сепсиса свойственна анэозинофилия. Лейкоцитоз при пневмококковом сепсисе умеренный, но палочкоядерный сдвиг может быть выраженным. Геморрагический синдром обычно отсутствует. Течение сепсиса, как правило, не столь бурное, как менингококкового, но улучшение состояния под влиянием антибактериальной терапии также наступает не столь быстро, как при менингококковом сепсисе.
Первыми признаками адекватности лечения оказываются уменьшение слабости, исчезновение ознобов, появление аппетита, хотя температура тела еще на протяжении нескольких дней может оставаться повышенной, лишь обнаруживая тенденцию к снижению. Недооценка субъективного показателя улучшения весьма опасна, так как отсутствие лабораторных признаков улучшения на фоне сохраняющейся фебрильной температуры может создать ошибочное представление о неэффективности антибактериальной терапии. Лечение пневмококкового сепсиса проводится пенициллином, если выделенные штаммы пневмококка чувствительны к нему. В тех же случаях, когда пневмококковый сепсис заподозрен лишь на основании клинической картины, назначать пенициллин можно лишь в клиниках, в которых нет штаммов пенициллин-резистентного пневмококка или частота их крайне мала. В противном случае следует назначать цефотаксим (клафоран), или цефтриаксон (роцефин, лендацин), или ванкомицин. Продолжительность лечения составляет несколько недель, а иногда и месяцев (например, при инфицированном тромбе в крупном сосуде). О преждевременности отмены пенициллина или иного антибиотика свидетельствует рецидив лихорадки, ухудшение общего состояния, возобновление озноба. Все это требует не смены антибактериального препарата, а возращения к лечению пенициллином (или иным антибиотиком) в больших дозах (обычные при пневмококковом и менингококковом сепсисе дозы пенициллина для взрослых, составляющие 24 млн ЕД, не следует существенно увеличивать, так как при дозах 30–40 млн ЕД/сут может развиться тяжелый гемолиз, панцитолиз или геморрагический синдром, вызванный дезагрегацией тромбоцитов). Особенностью пневмококкового сепсиса является малая выраженность органных проявлений болезни, хотя этот вид сепсиса, как и другие, может осложниться иммунокомплексным синдромом того или иного характера.
Сепсис, обусловленный зеленящим стрептококком, также регистрируется прежде всего у иммунокомпрометированных больных, причем частота его увеличивается в течение последних лет. Основные факторы риска развития стрептококкового сепсиса – тяжелый мукозит (после химиотерапии высокими дозами цитозара, метотрексата, циклофосфана), прием фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) в целях деконтаминации желудочно-кишечного тракта. Для сепсиса, вызванного зеленящим стрептококком, характерна быстрая прогрессия инфекционного процесса, по течению напоминающая инфекцию, вызванную грамотрицательными бактериями.