Этиология и патогенез. В норме в сосудах постоянно происходят два противоположных, но уравновешенных процесса: пристеночное микротромбирование и растворение (фибринолиз) образующихся сгустков. Свертывание крови и фибринолиз регулируются естественными антикоагулянтами и антипротеазами (антитромбином III, кофактором гепарина II, ингибитором внешнего пути активации свертывания крови, протеинами S и С, С1-ингибитором, α1-антитрипсином, α2-макроглоблулином, α2-антиплазмином, ингибитором тканевого активатора плазминогена).
При повреждении сосудистой стенки процесс свертывания крови локализован и ограничен. Он протекает в следующей последовательности: повреждение – кровотечение – тромбоз – фибринолиз – элиминация мишеней фагоцитоза (продукты деградации фибрина, осколки клеточных мембран и др.) – заживление – восстановление целостности и сосудистой стенки и жизнеспособности сосуда.
При чрезмерно большом поступлении в кровоток активаторов свертывания крови (в большинстве случаев – тканевого тромбопластина) равновесие между тромбообразованием и фибринолизом нарушается. Активируется свертывание крови. Процесс микротромбирования становится диссеминированным, не связанным непосредственно с местом повреждения тканей, развивается гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома. В это время взятая в пробирку кровь быстро свертывается, но образуется рыхлый, легко сокращающийся сгусток. В картине болезни – только общая тяжесть состояния и полиорганная патология. Если диссеминированное микротромбирование не будет остановлено переливанием свежезамороженной плазмы, гепарином, процесс приведет к истощению факторов свертывания, возникнет геморрагический синдром, появятся петехии на коже, кровотечение из раневой поверхности. При этом кровь в пробирке, на простыне не свертывается. Описанная картина свидетельствует о переходе гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома в гипокоагуляционную, требующую немедленного восполнения истощенных факторов свертывания – переливания свежезамороженной плазмы (СЗП), тромбоцитов и, как правило, проведения ряда реанимационных мероприятий.
Способствует развитию ДВС-синдрома целый ряд патологических состояний: выброс тканевых факторов (активируют внешний путь свертывания); акушерская патология: преждевременная отслойка, разрывы плаценты, эмболия околоплодными водами, антенатальная гибель плода, плодоразрушающие операции, кесарево сечение, пузырный занос, аборт во II триместре беременности; внутрисосудистый гемолиз, несовместимые трансфузии компонентов крови, отравление гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром; онкологические заболевания: муцинпродуцирующие аденокарциномы, диссеминированные формы рака, острый промиелоцитарный лейкоз; массивные повреждения тканей – ожоги, отморожения, электротравма, синдром длительного сдавливания, огнестрельные ранения, переломы трубчатых костей, осложненные жировой эмболией, оперативные вмешательства, связанные с массивным повреждением тканей, острые и подострые воспалительно-деструктивные процессы: панкреонекроз, перитонит. Предрасполагают к развитию ДВС-синдрома: повреждение эндотелия сосудов (запускает внутренний механизм свертывания), аневризма аорты, ангиоматоз, прогрессирующий атеросклероз сосудов, васкулиты. Развитию ДВС-синдрома могут способствовать тяжелые инфекции: продукты жизнедеятельности микроорганизмов, а также воспалительные изменения органов, выброс медиаторов воспаления активируют тканевые факторы свертывания. Сепсис сам по себе является сочетанием генерализованной инфекции и ДВС-синдрома.
Хронический ДВС-синдром развивается при умеренной, но продолжительной активации гемостаза. При этом регуляторные механизмы работают на пределе своих возможностей и при небольшой дополнительной нагрузке возможен их срыв. Тогда хронический ДВС-синдром переходит в острый. Хронический ДВС-синдром характерен для больных злокачественными опухолями, иммунокомплексной патологией, коллагенозами, хроническими воспалительными процессами. Граница между острым и хроническим ДВСсиндромом нечеткая, нередко эти процессы сменяют друг друга. Определяет остроту течения ДВС-синдрома динамика основного заболевания.
Хронический ДВС-синдром надо отличать от гиперкоагуляционного синдрома, который способствует развитию ДВС-синдрома, но принципиально отличается от него как патогенетически, так и по клиническим и лабораторным данным. Гиперкоагуляционный синдром есть повышенная готовность к свертыванию крови, компенсированная противосвертывающими механизмами. Поэтому при нем нет ни локальных, ни диссеминированных тромбов в сосудистой системе, в то же время быстро формируется сгусток крови в пробирке, при этом он рыхлый, укорочено время свертывания крови по Ли – Уайту, повышены агрегационные показатели тромбоцитов в ответ на добавление различных агонистов (ристоцетин, АДФ, коллаген, арахидоновая кислота), удлинен фибринолиз. Самочувствие при гиперкоагуляционном синдроме чаще всего может оставаться хорошим, хотя иногда появляются некоторые отклонения: «тяжесть в голове» и головные боли, быстрая утомляемость, кровь при взятии из вены сворачивается в игле; в местах пункции вены легко тромбируются – выходят «из строя». Причинами формирования и поддержания в определенных временных рамках гиперкоагуляционного синдрома являются, с одной стороны, стимуляция и активация механизмов, направленных на усиление свертывания крови, а с другой стороны, активация противосвертывающих систем.
По патофизиологическим механизмам и патогенетическим особенностям в гиперкоагуляционном синдроме можно выделить ряд основных форм: а) гиперкоагуляционный синдром при полиглобулии характеризуется наличием избытка клеток в циркуляторном русле (эритроцитозы и гипертромбоцитозы), что приводит к стазам крови преимущественно в системе микроциркуляции; дальнейшее сгущение крови, например спровоцированное диуретиками, может привести к тромбозам и ДВС-синдрому; б) гиперкоагуляционный синдром при гематогенных тромбофилиях, т. е. при определенных дефектах клеточных и плазменных элементов свертывания крови, может наблюдаться при дефиците AT III, аномалии системы протеина С, мутантном V факторе Leiden, гипергомоцистеинемии, мутантном протромбине 20210A, наличии волчаночного антикоагулянта – аутоантител к фосфолипидам, синдроме «липких тромбоцитов», резком повышении уровня фактора Виллебранда и активности VIII фактора; в) гиперкоагуляционный синдром при травматизации или нарушении целостности сосудистой стенки сопровождается формированием тромба, однако он строго локализован, и в системе гемостаза при этом может наблюдаться развитие гиперкоагуляционного синдрома, а не только активный местный тромбоз; именно поэтому в этой группе больных может осуществляться быстрый переход гиперкоагуляционного синдрома через короткую фазу гиперкоагуляции диссеминированного внутрисосудистого свертывания в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома; кроме того, при наличии длительного локального кровотечения, развивающегося при неполноценной остановке кровоточивости – неполноценном тромбозе (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит и другие формы патологии), «зияющие сосуды» с кровоточивостью всегда будут сопровождаться гиперкоагуляционным синдромом и, как следствие, при этих формах патологии легко осуществляется переход гиперкоагуляционного синдрома в острый ДВС-синдром; г) гиперкоагуляционный синдром вследствие изменений гемостаза при различного рода тромбоцитопенических состояниях (апластическая анемия); д) гиперкоагуляционный синдром при опухолях, которые, являясь по площади поражения небольшими, сопровождаются формированием выраженных признаков гиперкоагуляционнного синдрома вследствие клеточного распада и выброса в кровь тканевого тромбопластина.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина складывается из симптомов основной патологии и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При остром течении гиперкоагуляционная фаза может быть затяжной, но может протекать быстро и в считаные минуты смениться гипокоагуляцией. При гиперкоагуляционной фазе острого ДВС-синдрома выявляется повышенное потребление факторов свертывания, тромбоцитов, адгезивных молекул (фибриногена, фибронектина), первичных антикоагулянтов-антипротеаз (антитромбина III, протеина С) и компонентов системы фибринолиза (плазминогена, тканевого активатора плазминогена и др.). Принципиальное отличие гиперкоагуляционного синдрома от гиперкоагуляционной фазы ДВС заключается в отсутствии признаков полиорганной патологии и потребления факторов свертывания; фибринолитическая активность снижена и повышена агрегация тромбоцитов, визуально образование сгустка крови в пробирке ускорено. Гипокоагуляционная фаза острого ДВС-синдрома характеризуется лабораторными маркерами потребления (сгусток в пробирке либо не образуется, либо он рыхлый и быстро растворяется). Выражен диффузный геморрагический диатез (кровоточивость гематомно-петехиального типа): появляются петехии и экхимозы в местах инъекций, наложения манжетки тонометра, в местах механического трения, кровотечение из операционной раны, метроррагии (при акушерскогинекологической патологии), носовое и желудочно-кишечное кровотечения, кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, паренхиматозные органы. В результате кровоизлияния в надпочечники возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности.
При массивной кровопотере ДВС-синдром развивается вследствие уменьшения объема циркулирующей крови, падения артериального давления с последующим развитием стойкой гипотонии, гипоксии, появлением признаков полиорганной недостаточности и метаболического ацидоза. Организм отвечает на массивную кровопотерю спазмом периферических сосудов (развивается централизация кровообращения), выбросом в сосудистое русло эритроцитов из депо (селезенка, кожа, мышечные капилляры) и увеличением объема циркулирующей плазмы. Вследствие гемодилюции улучшается текучесть крови, снижается ее вязкость. Если при этом значительно умень