шается мышечная активность, то сокращается потребность организма в объеме циркулирующей крови и потребность в кислороде. Увеличиваются частота дыхания, сердечный выброс, улучшается отдача кислорода в тканях и его утилизация, происходит перераспределение органного кровотока, в результате которого доставка кислорода обеспечивается в «порядке важности»: сердце, легкие, головной мозг, печень, почки. Кроме того, очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных, исходно имеющих нарушения в системе свертывания, обусловленные наличием опухоли, инфекции, дефектов в клеточном или плазменном составе крови или сосудистой стенки. Нередко эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, наличие которого определяет тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома. Необходимо подчеркнуть, что причиной гибели больных при острой массивной кровопотере является не столько потеря кислородоносителя – гемоглобина, компенсируемая обездвиженностью и подключением кислорода в носовые катетеры, сколько развитие ДВС-синдрома. В табл. 7 приведены основные дифференциальнодиагностические признаки гиперкоагуляционного синдрома и обеих фаз ДВС-синдрома.
Дифференцировать гиперкоагуляционный синдром и гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома можно клинически. Если у больного появляются признаки полиорганной патологии, даже не очень резко выраженные, – заторможенность, односложность и быстрая истощаемость в ответах на вопросы, глухость тонов сердца, участки бронхиального дыхания в легких, небольшое увеличение печени, снижение диуреза и появление протеинурии и цилиндрурии, снижение перистальтики кишечника, – все вместе взятое неопровержимо свидетельствует о развитии гиперкоагуляционной фазы синдрома ДВС крови. Эта фаза в отличие от гиперкоагуляционного синдрома является смертельно опасной патологией, которую необходимо интенсивно лечить прежде всего переливанием свежезамороженной плазмы.
Следует еще раз подчеркнуть, что незамеченный вовремя гиперкоагуляционный синдром, который не имеет специфической клинической картины, очень быстро может перейти в гиперкоагуляционную фазу синдрома ДВС, а затем, в достаточно короткий срок, в гипокоагуляционную фазу ДВС-синдрома с ее неуправляемым потреблением в многочисленных микротромбах тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, нарушением равновесного состояния между системами свертывания и фибринолиза, что клинически проявляется тотальной кровоточивостью и рецидивами органных кровотечений.
Лечение. При полиглобулии, характеризующейся наличием избытка эритроцитов и/или тромбоцитов в циркуляторном русле, проводится непосредственная терапия основного заболевания. При эритремии необходимо проводить эритроцитаферез. Гиперагрегабельность тромбоцитов требует назначения антиагрегантов (аспирин, тиклид, плавикс), при наличии гиперкоагуляции (укорочено АЧТВ, удлинение фибринолиза) проводят лечение низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан или фрагмин). По показаниям (прогрессия опухолевого роста) назначаются цитостатики. При проведении эритроцитафереза пациенту вводится гепарин и назначаются антиагреганты (преимущественно аспирин).
При патологии иммунных комплексов эффективны антиагреганты, низкомолекулярные гепарины и различные варианты плазмафереза. При аутоиммунной агрессии (системная красная волчанка и др.) наряду с использованием стероидных гормонов эффективна терапия гепарином, антиагрегантами, плазмаферезом. Гиперкоагуляционный синдром при аутоиммунном веновенулите удается нивелировать путем сочетания внутривенного введения нефракционированного гепарина, антиагрегантов (тиклид или плавикс), стероидных гормонов (дексаметазона) и цитостатиков (винкристин, циклофосфан).
Гиперкоагуляционный синдром при атеросклеротическом повреждении сосудов (часто коронарных артерий) наряду с традиционной терапией ишемической болезни сердца (нитраты, (3-блокаторы, антагонисты кальция и др.) требует применения антиагрегантов (аспирин, тиклид, плавикс), иногда их комбинаций (аспирин + плавикс) в адекватных дозах. Исследование агрегационных показателей тромбоцитов должно показать заблокированность агрегации тромбоцитов (отсутствие второй волны агрегации и наличие феномена дезагрегации тромбоцитов). Кроме того, пациенты должны получать антикоагулянтную терапию; предпочтение отдается пероральным препаратам – синкумар (непрямой антикоагулянт) или сулодексид (комплекс глюкозаминог ликанов). При лечении антиагрегантами и антикоагулянтами необходимо добиться исчезновения признаков гиперкоагуляции (нормализация АЧТВ, тромбинового времени, протробиновый индекс должен быть снижен до 60–75 %).
Терапия гиперкоагуляционного синдрома при гематогенных тромбофилиях: при тромбозах на фоне дефицита антитромбина III назначают в/в введение очищенных препаратов антитромбина III, а при их отсутствии – большие объемы свежезамороженной плазмы (1–1,5 л); проводится терапия антиагрегантами и непрямыми антикоагулянтами (синкумар, кумадин); при дефиците протеина С показаны переливания больным препаратов протеина С. В терапии гиперкоагуляционного синдрома при гетерозиготном дефиците протеина С необходимо избегать назначения непрямых антикоагулянтов (синкумара, кумадина), так как они снижают концентрацию протеина С в крови и могут усилить тромбогенность. В этих ситуациях предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины, комбинации антиагрегантов (например, аспирин + тиклид или аспирин + плавикс). При наличии V фактора Leiden широко используют непрямые антикоагулянты.
Гипергомоцистеинемический гиперкоагуляционный синдром лечится небольшими дозами витаминов В12, В6, фолиевой кислоты. В терапии гиперкоагуляционного синдрома при антифосфолипидном синдроме и наличии аутоантител волчаночного типа предпочтение отдается аспирину, низкомолекулярным гепаринам и повторным процедурам лечебного плазмафереза. При синдроме «липких тромбоцитов» необходимо добиться блокады агрегации тромбоцитов. С этой целью применяют антиагреганты, часто их комбинации: аспирин + тиклид, аспирин + плавикс. При проведении агрегатометрии в целях контроля эффективности терапии необходимо зафиксировать феномен дезагрегации тромбоцитов в ответ на добавление ристоцетина и АДФ. При повышении уровня фактора VIII и фактора Виллебранда гиперкоагуляционный синдром купируется путем сочетания медикаментозных и экстракорпоральных методов терапии. Часто назначаются низкомолекулярные гепарины или непрямые антикоагулянты (синкумар, кумадин), антиагреганты в сочетании с обычными или селективными методами плазмафереза.
Гиперкоагуляционный синдром при травматизации и разрыве целостности сосудистой стенки в первую очередь требует остановки кровотечения и местного гемостаза. Так как этот тип гиперкоагуляционного синдрома легко переходит в гиперкоагуляционную фазу ДВС-синдрома, то в его терапии преимущество отдается внутривенным трансфузиям достаточных объемов свежезамороженной плазмы. Терапия гиперкоагуляционного синдрома при различных вариантах тромбоцитопений проводится дифференцированно, с учетом генеза тромбоцитопенического синдрома. При апластической анемии часто гиперкоагуляционный синдром не требует никакой коррекции. Однако при появлении кровоточивости или локальных кровотечений трансфузии концентрата тромбоцитов должны сочетаться с переливаниями свежезамороженной плазмы.
Гиперкоагуляционный синдром при опухолях отличается интенсивностью и устойчивостью к проводимой терапии. Зачастую прямые и непрямые антикоагулянты, антиагреганты дают слабый и кратковременный эффект. Этот вариант гиперкоагуляционного синдрома, как правило, купируется только после ликвидации опухолевого процесса в сочетании с антикоагулянтной и дезагрегантной терапией. Нередко таким пациентам показаны трансфузии свежезамороженной плазмы.
Гиперкоагуляционный синдром при гемолизе требует адекватной терапии гемолитического процесса (стероидные гормоны, цитостатики, спленэктомия и др.). Иногда определенной эффективностью обладают дезагреганты – курантил, трентал.
Поскольку гиперкоагуляционные синдромы могут длиться часы, дни, недели, месяцы и даже годы, продолжительность и варианты их терапии определяются в каждом конкретном случае индивидуально и иногда носят пожизненный характер. При выявлении ДВС-синдрома показан перевод больного в реанимационное отделение, при необходимости – подключение ИВЛ. Необходимо воздействовать на причины возникновения ДВС (антибактериальная терапия при сепсисе).
Коррекция гемостаза. В фазе гиперкоагуляции при отсутствии активного кровотечения вводят гепарин в/в медленно в изотоническом растворе хлорида натрия 1000 ЕД в час. Свежезамороженная плазма – минимум 1000 мл в/в быстрой инфузией под контролем центрального венозного давления. В стадии гипокоагуляции – трансфузии свежезамороженной плазмы 1000 мл и более до достижения нормокоагуляции, повторяя трансфузии каждые 6–8 ч. При геморрагическом синдроме, сочетающемся с тромбоцитопенией, показано введение тромбоцитной массы. При восстановлении объема крови физиологическим раствором следует опасаться перегрузки системы кровообращения, отека легкого. Коррекция газового состава крови: подача кислорода, введение растворов гидрокарбоната натрия. Для улучшения почечного кровотока при гипотонии – субинотропные дозы допамина; растворенный в 5 %-ном растворе глюкозы до 0,05 %-ной концентрации препарат вводят с начальной скоростью 1–5 мкг/кг/мин. При развитии почечной недостаточности – гемодиализ. Для снижения концентрации иммунных комплексов, продуктов фибринолиза, бактериальных токсинов показан плазмаферез.
Профилактика повторного возникновения ДВС состоит в ликвидации или предупреждении возникновения условий, которые провоцируют ДВС (лечение основного заболевания, введение гепарина при гиперкоагуляции, повторные трансфузии СЗП).