УЗИ и КТ прямо отображают опухолевое или воспалительное утолщение стенки желудка (кишки), а эндоскопическое УЗИ – даже дифференцировку ее на анатомические слои. Этими методами визуализируются также экстрагастральный (экстраинтестинальный) компонент рака, неэпителиальных опухолей и лимфом, инфильтраты и свищи, например при болезни Крона, перидивертикулярные абсцессы при дивертикулите толстой кишки, вовлечение в процесс лимфатических узлов при злокачественных опухолях и ряде воспалительных заболеваний кишки. В то же время послойные методы не решают главной задачи – распознавания ранних форм рака. Выбор эндоскопии или контрастного РИ, а при необходимости их сочетание с УЗИ и КТ в соответствии с указанными возможностями этих методов – залог эффективной и рентабельной диагностики болезней желудочно-кишечного тракта.
Контрастное РИ – ведущий метод диагностики болезней тонкой кишки. Обычное прослеживание пассажа взвести сульфата бария по тонкой кишке недостаточно информативно. В последние годы разработаны новые методики. При специальном РИ тонкой кишки после приема внутрь разведенного бария поддерживается его непрерывная эвакуация из желудка с помощью фармакологических средств, ускоряющих пассаж по кишечнику. Наиболее информативна энтероклизма – введение контрастного вещества непосредственно в тонкую кишку через кишечный зонд в целях максимального растяжения кишки, что создает оптимальные условия изучения слизистой оболочки (инвазивный метод).
Основной метод визуализации толстой кишки – контрастная клизма, которая вследствие высокой лучевой нагрузки должна проводиться по обоснованным показаниям, особенно у лиц детородного возраста, так как в сферу прямого действия рентгеновского излучения попадают половые органы. Контрастную клизму с двойным контрастированием (условие эффективности последнего – хорошо очищенная кишка) используют наряду с эндоскопией как метод скрининга и диагностики опухолей. Для скрининга перспективна также виртуальная колоноскопия.
При хронических запорах с помощью контрастной клизмы исключают стенозирующие поражения и мегаколон, а РИ с приемом бария внутрь позволяет оценить пассаж бария по кишечнику. Для аноректальной визуализации используется эвакуационная проктография – контрастное РИ анального канала в положении сидя с функциональными пробами (чиханье, натуживание без дефекации и в процессе дефекации), требующее специального оборудования. Посредством радионуклидного теста с мечеными микросферами можно измерить сегментарный пассаж по кишечнику, а с помощью радионуклидной проктографии провести количественные измерения эффективности эвакуации из прямой кишки.
УЗИ превосходит РИ в распознавании жидкости в брюшной полости. Его предпочтительно использовать как первичный метод при подозрении на ряд острых заболеваний: аппендицит, холецистит, панкреатит, внутрибрюшные абсцессы; оно может дополнять РИ в диагностике тонкокишечной непроходимости. Однако возможности УЗИ часто ограничивает газ, скапливающийся в кишечнике вследствие его пареза.
КТ может дополнять рентгенографию в распознавании язвенных перфораций даже в отсутствие свободного газа и в 3/4 случаев позволяет установить причину неязвенных перфораций. С помощью КТ распознаются свежие внутрибрюшные кровоизлияния, ее рекомендуют как первичный метод визуализации при травме брюшной полости. Она чувствительнее для выявления мочевых камней, превосходит УЗИ в диагностике острого аппендицита, панкреатита, показана при осложнениях острого холецистита (перфорация стенки пузыря, пенетрация камня в соседние полые органы или вклинение в шейке пузыря), если УЗИ недостаточно информативно. Чувствительность КТ при внутрибрюшных абсцессах близка к 100 % (на 10 % выше, чем УЗИ). КТ позволяет лучше других методов установить их множественность, локализовать их и наметить наиболее безопасный путь иглы для чрескожного дренирования, а также нередко определить причину абсцесса (аппендицит, дивертикулит и др). КТ помогает распознать рентгенонегативную кишечную непроходимость, показана для быстрой уточненной диагностики при нарастающей клинике тонкокишечной непроходимости и является лучшим методом определения ее причины.
При кровотечениях из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта ведущая роль принадлежит эндоскопии. Ангиографию применяют гораздо реже, главным образом в случаях кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. При локализации источника кровотечения ниже трейтцевой связки ангиография является ведущим методом диагностики и остановки кровотечения (при негативных данных контрастной клизмы). У больных с необильными и рецивирующими кровотечениями в качестве предварительного метода подтверждения текущего кровотечения и локализации его источника полезна сцинтиграфия с коллоидной серой или более чувствительная и позволяющая выявлять также перемежающиеся кровотечения – с мечеными эритроцитами.
При клиническом подозрении на инородные тела брюшной полости и отрицательных (сомнительных) результатах рентгенографии показаны УЗИ и КТ. Методы распознавания наружных свищей: фистулография (КТ-фистулография), внутренних – УЗИ, РКИ полых органов, КТ с контрастированием просвета полых органов водорастворимыми КС, МРТ, кисто– или абсцессография (РИ с инъекцией КС в патологическую полость после ее дренирования).
УЗИ является первичным и чаще всего единственным методом визуализации при болезнях желчного пузыря, особенно камнях (точность их распознавания 95–98 %), и первичным – при механической желтухе. Холесцинтиграфия с холетропными РФП (броммезида или ХИДА), позволяющая изучать динамику оттока желчи (замедление при обструкции желчных путей, незаполнение желчного пузыря вследствие обструкции пузырного протока, утечку желчи), высоко чувствительна при остром холецистите (90 %), но недостаточно специфична. Возможности УЗИ при хроническом холецистите ограничены, наиболее показательна картина сморщенного пузыря с заполнением его камнями. КТ используют при осложнениях острого холецистита и в диагностике рака желчного пузыря (точность достигает 90 %), хотя картина более ранних форм рака неспецифична.
КТ чувствительнее, чем УЗИ, при обструкции желчных путей и точнее в определении ее уровня. Однако причина обструкции распознается не всегда. Детали морфологии нередко лучше отображается благодаря инвазивным эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Перспективна магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), отображающая желчное дерево и панкреатический проток без контрастирования (чувствительность и специфичность при холелитиазе превышает 90 %). Эти методы также помогают выбрать способ дренирования (чреспеченочный или через общий желчный проток) и предоставляет информацию о состоянии панкреатических протоков.
Эхографией чаще всего ограничивается визуализация при диффузных поражениях паренхиматозных органов брюшной полости. Ее используют как начальный метод при очаговых поражениях, позволяющий выявить более 2/3 патологических очагов в печени и отличить солидные очаги от кист и фокального жирового гепатоза. При хроническом панкреатите этот метод превосходит КТ в определении калибра панкреатического протока и отображает псевдокисты. Визуализируется большинство опухолей головки поджелудочной железы. Распознаются неорганные опухоли брюшной полости, в том числе диссеминации опухолей по брюшине, особенно у худых больных и при осложнении асцитом (в остальных случаях предпочтительнее КТ).
КТ с контрастированием вручную нередко недостаточно чувствительна для обнаружения очаговых поражений паренхиматозных органов. Она превосходит УЗИ при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы и специфичнее, чем УЗИ, при гемангиомах печени. При КТ не обнаруживаются очаговые поражения печени размером меньше 1 см и большинство их размером 1–2 см, тогда как при УЗИ визуализируются некоторые очаги размерами 2–3 мм. При спиральной КТ в венозной фазе болюсного контрастирования распознается 90 % очагов размером более 1 см и 50 % очагов меньше 1 см, а в артериальной фазе дополнительно выявляются гиперваскулярные метастазы ряда опухолей в печень и опухоли поджелудочной железы размером 1–2 см. С этим методом сравнима по чувствительности МРТ с внутривенным контрастированием на томографах высокого класса. Общая чувствительность этих двух методов в распознавании метастазов рака в печень 80–85 %. Специфические для печени МР-контрастные средства на основе ферритов обещают еще улучшить выявление очаговых изменений в печени. Динамическая КТ с контрастированием и МРТ демонстрируют ряд характерных особенностей, отличающих гепатому от гиперваскулярных доброкачественных образований печени. Диагноз крупных гепатом устанавливается с большой вероятностью при УЗИ и КТ, а при размерах меньше 2 см и в целях дифференцирования от узлов регенераторной гиперплазии и предраковых аденоматозных узелков в цирротической печени используется МРТ с контрастированием.
МРТ является альтернативой КТ в распознавании острого панкреатита, а динамическая МРТ с контрастированием конкурирует с КТ в диагностике опухолей поджелудочной железы, включая их дифференциальную диагностику с опухолевидным панкреатитом. При использовании КТ и МРТ с контрастированием, дополненных КТА, МРА, ЭРХПГ и МРХПГ, точность распознавания рака поджелудочной железы, определения его стадии и резектабельности приблизилась к 100 %.
УЗИ и стандартная КТ позволяют визуализировать эндокринные опухоли поджелудочной железы размером больше 2 см. Наилучшие результаты при распознавании инсулом (обычно меньше 2 см) среди неинвазивных методов обеспечивают спиральная КТ и особенно скоростная динамическая МРТ с контрастированием (обе с болюсным контрастированием в артериальной фазе).
Болезни мочевой системы, органов забрюшинного пространства, малого таза и яичек. Обзорная рентгенография используется главным образом для выявления камней в мочевых путях. УЗИ демонстрирует большинство камней в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и мочевом пузыре (в мочеточниках – только в случае их расширения) и дополняет РИ, визуализируя рентгенонегативные (уратные и др.) камни ЧЛС размером от 4 мм. Этим методом выявляется расширение ЧЛС, можно оценить его степень, однако заподозренная при УЗИ обструктивная уропатия требует подтверждения, а причина обструкции обнаруживается только в 50 % случаев. В случае немой почки УЗИ используют для подтверждения обструкции верхних мочевых путей.