Экскреторная урография обладает рядом преимуществ перед другими методами визуализации мочевой системы: обзор всего мочевого тракта, включая мочеточники и мочевой пузырь; возможность оценить выделительную функцию почек; распознавание мочевых камней, не выявляющихся при УЗИ, особенно в мочеточниках; подтверждение или исключение обструкции, в том числе в случае обнаруженного при УЗИ расширения ЧЛС; определение уровня обструкции; уточненная характеристика ЧЛС, особенно при папиллярном некрозе, туберкулезе, небольших папиллярных опухолях лоханки.
При сниженной выделительной функции почек используют фармакоурографию с лазиксом, фармко-УЗИ, инфузионную экскреторную урографию (ЭУ). В будущем место ЭУ, очевидно, займет полностью безопасная (без контрастирования и использования ионизирующего излучения) магнитнорезонансная урография. Допплерография помогает распознать обструкцию мочевых путей независимо от функции почек и отличить обструктивную дилатацию ЧЛС от функциональной.
Главные показания к прямой пиелографии – детальная характеристика ЧЛС и выяснение состояния мочеточника ниже окклюзии при немой почке, если этот отдел плохо контрастируется при ЭУ (важно при заболеваниях с тенденцией к множественным поражениям мочевой системы). Ретроградную пиелографию в большинстве случаев заменила КТ, тогда как антеградную, с введением контрастного вещества непосредственно в лоханку, используют шире, когда по тем или иным показаниям производится пункция ЧЛС или наложена нефростома. Визуализация помогает выбрать вид лечения уролитиаза в зависимости от вида камней, оценить его эффект и осложнения.
Динамическая нефросцинтиграфия (ДНС) более чувствительна, чем ЭУ, к снижению функции почек и обепечивает ее количественную оценку. Объединяет в себе исследование перфузии в ранние сроки после введения РФП, позже – клубочковой фильтрации и, наконец, оттока мочи из ЧЛС. ДНС позволяет распознать обструктивный тип поражения в случае выявленной при ЭУ «немой» почки и с РФП, меченным 99mТс (пентатек), изучать функцию почек у больных в тех случаях, когда высок риск осложнений при введении йодсодержащих КС и РФП. Посредством ДНС оценивается степень утраты функции почки при различных патологических изменениях, что помогает определить объем и характер операции.
КТ наиболее чувствительна при выявлении мочевых камней, даже если они не содержат солей кальция. Она помогает установить уровень обструкции мочевых путей при неинформативности других методов, в том числе при немой почке, и в 2/3 случаев – ее причину даже без внутривенного контрастирования (ценно у больных с повышенным риском введения йодсодержащих КС). Дополненная контрастированием КТ облегчает оценку ЧЛС, показывая ее слабое контрастирование в случае «немой» почки.
УЗИ является первичным методом визуализации объемных образований почек и единственно необходимым при типичной ультразвуковой картине кисты почки. Оно позволяет выявить солидные образования размером от 1 см. Определению злокачественности может способствовать ЦДК (ЭДК), особенно с эхо-КС, демонстрируя неопластическую васкуляризацию с патологическим кровотоком. Однако всеми методами визуализации трудно дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли размером до 3 см, за исключением ангиомиолипом, которые дают специфичную картину при КТ и МРТ. КТ с контрастированием чувствительнее, чем УЗИ, в диагностике абсцессов почек, специфичнее в их отличительном распознавании от опухолей и лучше показывает экстраренальное распространение процесса. Она позволяет выяснить природу большинства атипичных кистозных образований и точнее в распознавании рака почки, чем УЗИ. Возможности УЗИ и КТ без контрастирования сближаются.
Современную МРТ считают самым точным и чувствительным методом диагностики рака почки. При МРТ с контрастированием визуализируются маленькие опухоли, не выявляющиеся при КТ, и уточняется природа большинства атипичных кистозных образований, оставшаяся неопределенной после УЗИ и КТ. Визуализация опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах при КТ требует болюсного контрастирования. Нативная МРТ не менее точна в их распознавании, чем АГ, и уточняет уровень их распространения по венам.
Диффузные заболевания почек, первично поражающие паренхиму почек и мезангиум, сходны в диагностических изображениях. Главная задача визуализации – исключить обструкцию мочевых путей. Ориентироваться в характере почечной патологии можно по результатам ДНС с РФП, меченными 99mТс. Отдельные формы проявляются более или менее характерной картиной при УЗИ (острый тубулярный некроз), на рентгенограммах и при КТ (медуллярная губчатая почка, нефрокальциноз) или при ЭУ (папиллярный некроз). При инфаркте почки ДНС и допплерография подтверждают отсутствие (снижение) кровотока в почке, ЦДК показывает место артериальной окклюзии. При сегментарных инфарктах используют КТ в сочетании с ЦДК. При остром тромбозе почечных вен с помощью дуплекс– или триплекс-УЗИ выявляют отсутствие венозного кровотока в вене и в паренхиме почки. Для скрининга реноваскулярной гипертензии используют нефросцинтиграфию с катоприловой (эналаприловой) пробой, УЗИ с ЦДК, КТА, МРА, а как окончательный метод – АГ.
При опухолях и воспалительных заболеваниях забрюшинного пространства часто информативно УЗИ, которое могут дополнять КТ и МРТ.
КТ гораздо точнее УЗИ при опухолях надпочечников, позволяя подтвердить или отвергнуть диагноз, но неспецифична для отдельных форм гормонально-активных аденом. Для поисков экстраадреналовых или множественных и метастазирующих гормонально-активных опухолей применяют сцинтиграфию с меченными радионуклидами йода метилгуанидином (при феохромоцитомах) или холестеролом (при альдостеромах). При КТ визуализируются также гормонально-неактивные аденомы – так называемые инсиденталомы. В их дифференциальной диагностике от метастазов рака в надпочечники более специфична МРТ. Визуализация малоинформативна в распознавании гиперплазии надпочечников.
Как скрининговый метод при заболеваниях органов малого таза применяют трансабдоминальное УЗИ, обеспечивающее полный обзор таза. Определяются камни и опухоли мочевого пузыря, остаточная моча и др., визуализируются мочеиспускательный канал, предстательная железа и др. Более чувствительный метод при раке мочевого пузыря – трансуретральное УЗИ. При гинекологических заболеваниях оптимально сочетание трансабдоминального и трансвагинального УЗИ, обеспечивающего их более детальную характеристику. ЦДК помогает распознать перекрут яичника, отличить кисты от кистозных опухолей и оценить вероятность их злокачественности, показывает гиперемию при воспалительных заболеваниях женских гениталий. Для уточнения причин бесплодия и при некоторых аномалиях развития матки применяют метросальпингографию. Ультразвуковая метросальпингография с введением в полость матки 10 %-ного раствора глюкозы или эховиста не менее точна, чем рентгеновская, в распознавании изменений эндометрия и маточных труб, минимально инвазивна и безопасна. В перспективе преимущества трехмерного УЗИ – изображения в плоскостях, недоступных при обычном УЗИ, точность измерений и экономическая выгода по сравнению с МРТ – могут сделать его золотым стандартом визуализации женских половых органов.
Главная задача послойных методов визуализации при опухолях прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки, доступных прямому осмотру, – определение стадии рака для выбора метода лечения, хирургической тактики и зоны облучения. Установить глубину прорастания стенки и начального распространения на прилежащие ткани рака мочевого пузыря и прямой кишки позволяют трансуретральное и трансректальное УЗИ; последнее дает возможность также выбрать мишени для биопсии при подозрении на рак предстательной железы; при отрицательных результатах у больных с высоким риском рака его дополняют трансректальным УЗИ с ЦДК. УЗИ, предпочтительно в режиме повышенной частоты, – первичный и в большинстве случаев единственно необходимый метод визуализации яичек.
Методом второго выбора после УЗИ при болезнях органов малого таза является МРТ. Лучше, чем при КТ, отображаются стенки мочевого пузыря и прямой кишки, дифференцируются слои тела матки, легче отличать увеличенные лимфатические узлы таза от поперечных сечений сосудов. МРТ специфичнее других методов при миомах матки и эквивалентна трансвагинальному УЗИ в определении распространенности рака эндометрия в пределах органа. МРТ с высоким разрешением и эндоректальную МРТ используют как дополнение внутриполостного УЗИ при опухолях полых органов и у пациентов с высоким риском рака предстательной железы. МРТ – оптимальный метод оценки распространенности инвазивных опухолей органов малого таза. При ее недоступности с этой целью прибегают к КТ, предпочтительно спиральной с болюсным контрастированием.
МРТ также наиболее информативна в распознавании патологических изменений придатков, особенно эндометриом. В диагностике дермоидных кист яичников более специфична КТ. КТ и МРТ (обе с контрастированием) точнее УЗИ в дифференциальной диагностике и определении стадии опухолей яичника. МРТ дополняет УЗИ в визуализации яичек, особенно при опухолях.
В комплексной диагностике заболеваний молочной железы ведущим методом является маммография, выполняемая на специальных аппаратах и обладающая широким спектром возможностей, в том числе визуализацией непальпируемых образований. На основе маммографии осуществляются неинвазивные и инвазивные методики: пневмокистография, дуктография, контролируемая диагностическая пункция солидных образований и кист, предоперационная внутритканевая маркировка непальпируемых образований. Однако метод связан с лучевой нагрузкой, что особенно следует учитывать при многократных исследованиях, а также при обследовании молодых женщин.
Радиационно безопасное УЗИ показано как дополнительный метод визуализации молочной железы у беременных и лактируютцих женщин, с профилактической целью – у женщин в возрасте до 30 лет; для дифференциальной диагностики между солидными и полостными образованиями, прослеживания воспалительных процессов в динамике и оценки подмышечных лимфатических узлов, для контролируемой пункции визуализируемых образований. В то же время УЗИ малоинформативно при жировой инволюции железы и не всегда позволяет визуализировать непальпируемый рак, что ограничивает его возможности как метода скрининга и диагностики заболеваний молочной железы. При сомнительных результатах рентгенографии, УЗИ в В-режиме и пункции и при расхождениях между этими методами используют УЗИ с ЦДК. Возможности УЗИ возрастают при использовании повышенного разрешения и ЦДК с эхо-КС.