МРТ позволяет выявлять различные заболевания, в том числе и непальпируемые образования в железе. МРТ с контрастированием чувствительнее маммографии при мультицентрическом раке, демонстрируя до 80 % неопластических фокусов. Динамическую МРТ с контрастированием используют как дополнительный метод для дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями в случаях, остающихся сомнительными после применения других методов. Однако место МРТ в комплексе методов исследования молочной железы окончательно еще не определено. МРТ, как и УЗИ, не отменяет необходимости маммографии.
С пневмокистографией как диагностическим и лечебным методом конкурирует УЗИ. Дуктография – искусственное контрастирование млечных протоков – показана при выделениях из соска, особенно кровянистого и серозного характера, и является основным методом диагностики внутрипротоковых изменений (точность определения причин патологической секреции 96 %). Однако она противопоказана при острых воспалительных процессах и в случае несомненного рака в силу опасности миграции опухолевых клеток по системе протоков.
Головной мозг. Рентгенография черепа малоинформативна, позволяя лишь иногда выявлять косвенные симптомы болезней головного мозга. При транскраниальном УЗИ с наиболее распространенным трансорбитальным доступом (через верхнюю глазничную щель) определяется только смещение срединных структур. Посредством транскраниального дуплекс-УЗИ распознаются поверхностно расположенные очаговые интракраниальные поражения, в режиме ЦДК визуализируются патологические изменения крупных базальных сосудов. Этот метод используется как ориентирующий при недоступности КТ и МРТ или дополняет их в оценке интракраниального кровотока. Особенно перспективно применение при этом эхо-КС. Сосудистую природу церебральной симптоматики можно подтвердить посредством допплерографии сонных и позвоночных артерий.
Как методы первичной и чаще всего окончательной визуализации используют КТ и МРТ. КТ предпочтительнее МРТ при острой черепномозговой травме и при внутричерепных кровоизлияниях различной природы вследствие более специфичного отображения острых кровоизлияний. В остальных случаях информативнее МРТ, особенно при очаговых поражениях задней черепной ямы, срединных структур, включая область турецкого седла, а также субкортикальных очагах. Наиболее чувствительна при опухолях головного мозга, особенно метастатических, МРТ с контрастированием. Однако при КТ с контрастированием также распознается до 95 % опухолей мозга, а в некоторых случаях, например при менингиомах, она специфичнее МРТ за счет выявления обызвествлений и реактивных костных изменений. Макроаденомы гипофиза хорошо выявляются как при КТ, так и при МРТ. Диагностика микроаденом гораздо труднее и часто требует динамической КТ и МРТ с контрастированием.
КТ является методом выбора при острых нарушениях мозгового кровообращения, демонстрируя внутричерепные гематомы при геморрагических инсультах, субарахноидальные кровоизлияния в 1–3 сутки, например при разрывах артериальных аневризм, и позволяя заподозрить ишемический инфаркт мозга в 50 % случаев с первых часов. Однако при ишемических инфарктах предпочтительнее МРТ. Еще недоступные у нас специальные техники МРТ (с диффузионным взвешиванием, перфузионная) отображают ишемические повреждения мозга в обратимой стадии, позволяют отличить их от необратимых и проследить их обратное развитие. МРА может демонстрировать эмбол, но в случае планируемой эмболэктомии и тромболиза показана ангиография. Важную роль КТ и МРТ играют в дифференциальной диагностике между острыми нарушениями мозгового кровообращения, опухолями мозга и хроническими субдуральными гематомами. КТ предваряет ангиографию при подозрении на разрыв артериальной аневризмы, отображая субарахноидальные и паренхиматозные кровоизлияния. Только более крупные аневризмы визуализируются посредством КТ и МРТ. Для диагностики аневризм размером 3–5 мм могут использоваться КТА и МРА. КТ и МРТ позволяют распознать артериовенозные мальформации, в случае хирургического лечения необходима ангиография. МРТ является наиболее надежным методом диагностики кавернозных ангиом.
МРТ более информативна, чем КТ, в диагностике энцефалитов, рассеянного склероза и других демиелинизирующих процессов. Для распознавания абсцессов мозга КТ дополняют внутривенным контрастированием. МРТ несколько более специфична, однако для диагноза асбцесса важны клинические данные и результаты исследования цереброспинальной жидкости. При ликворее используют КТ-цистернографию или неинвазивную МР-цистернографию.
КТ и МРТ объективизируют диагноз гидроцефалии и способствуют разграничению ее различных форм, позволяют распознать окклюзионную гидроцефалию, определить уровень окклюзии и стеноза в желудочковой системе и их причину. Локальные поражения головного мозга как причина эпилепсии обнаруживаются при КТ в 15–20 % случаев. Главное ее преимущество – выявление обызвествлений. МРТ чувствительнее КТ в распознавании склероза аммонова рога (эпилепсия височной доли) и является единственным методом визуализации корковых дисплазий. В 5-15 % случаев причина эпилепсии остается невыясненной и после МРТ. При планируемой операции по поводу височной эпилепсии с помощью МРТ определяют сторону поражения у 80 % больных.
Гораздо меньше роль диагностических изображений при дегенеративных и метаболических заболеваниях головного мозга. КТ и МРТ показывают в основном атрофию ткани мозга. Главная задача – исключить курабельные заболевания: опухоль мозга, хроническую гематому, окклюзионную гидроцефалию и др. МРТ и здесь более информативна, чем КТ. МРТ и исследования перфузии послужили опорой в диагностике болезни Альцгеймера. МРТ помогает отличить от нее деменции сосудистой природы. Изменения MP-сигнала базальных ганглиев, выявляемые при ряде первичных дистрофических заболеваний глубокого серого вещества, недостаточно специфичны. Изображения используют, чтобы подтвердить клинический диагноз, исключить симптоматические формы (например, симптоматический синдром Паркинсона при ишемии, опухолях), сопутствующие и неподозреваемые нарушения. С помощью КТ исключают обызвествления базальных ганглиев.
Все шире применяются в диагностике этой группы заболеваний головного мозга метаболические изображения. Например, ПЭТ обещает возможность диагностики болезни Альцгеймера в доклинической стадии. При паркинсонизме высоко чувствительна радионуклидная визуализация с меченным 123I допосканом, который связывается с допаминергическими нервными окончаниями. Функциональную МРТ головного мозга, позволяющую точно локализовать в нем центры различных видов активности, применяют для определения объема резекции мозговой ткани.
Голова и шея. Роль визуализации заключается главным образом в оценке глубоких тканей и полостей, недоступных непосредственному осмотру, эндоскопии и пальпации, а также «слепых пятен» на поверхности слизистой оболочки (носоглотка, грушевидные синусы, корень языка). Рентгенография и обычная томография отображают более грубые костные изменения, обызвествления, замещение воздуха в полостях экссудатом и патологическими тканями, деформацию полостей мягкотканным патологическим образованием. Для выбора хирургического или лучевого лечения, планирования их объема, определения резектабельности опухоли, выбора хирургического доступа к ней, оценки ее кровоснабжения и т. д. необходима детальная визуализация с помощью КТ и МРТ.
КТ – метод второй очереди при неопухолевых заболеваниях околоносовых пазух, воспалениях, травме и пороках развития пирамид височной кости, абсцессах шеи и первичный метод при травме и опухолях гортани. Показана в диагностике агрессивных острых синуситов, распространяющихся за пределы пазух, для уточненной характеристики путей аэрации и дренажа при хронических синуситах перед реконструктивными операциями. Поражения костного лабиринта, холестеатомы и их осложнения, отосклероз хорошо отображаются посредством КТ, тогда как для визуализации мембранозного лабиринта применяют МРТ, а внутриканальных неврином VIII нерва, невритов лицевого нерва и гломусных ангиом – МРТ с контрастированием.
При опухолях головы и шеи КТ отображает в большинстве случаев глубокую опухолевую инвазию, вовлечение в процесс костей основания черепа и интракраниальное распространение опухоли. МРТ, особенно с контрастированием, лучше отображает мягкотканные опухоли, особенно маленькие, прилежащие к основанию черепа, превосходит КТ в отображении глубокой инвазии; точнее показывает замещение костного мозга опухолью, прорастание соседних анатомических полостей и пространств, выясняет отношение опухоли к крупным сосудам и нервам. Посредством МРТ точнее визуализируется краниальное и каудальное распространение опухоли. Она предпочтительнее для выявления распространения опухолей и агрессивных воспалительных процессов на основание и в полость черепа и их интракраниальных осложнений. КТ и МРТ помогают установить, из каких анатомических структур исходит опухоль, ограничивая тем самым круг дифференциальной диагностики.
Ангиография показана главным образом в целях диагностики гломусных ангиом и предваряет предоперационную эмболизацию, уменьшающую кровотечения при операциях по поводу этих опухолей и особенно юношеских ангиофибром носоглотки. Выяснить отношение опухоли к сосудам помогают КТА или МРА.
С помощью УЗИ отображаются передние отделы полости глазницы и глазное яблоко и распознаются их поражения. При неинформативной офтальмоскопии УЗИ с ЦДК помогает дифференцировать отслойку сетчатки и субретинальные кровоизлияния от опухолей. КТ и МРТ дают возможность изучить все анатомические компоненты глазницы и существенно превосходят УЗИ в распознавании ретробульбарных поражений. УЗИ обычно достаточно для визуализации экстраокулярных мышц. КТ дополняет его в диагностике псевдоопухолей глазниц, является методом выбора при травме глазницы, предпочтительнее других методов в диагностике воспалительных процессов в ней и деструкции костных стенок. Посредством КТ распознается 95 % внутриглазничных опухолей. МРТ используют как первичный метод или в дополнение к КТ при визуализации опухолей глазного яблока, особенно небольших размеров, и меланом, при сосудистых поражениях глазниц, поражениях зрительного нерва, в том числе невритах. За МРТ остаются преимущества в диагностике внутричерепного распространения патологических процессов. Однако применять МРТ можно только после исключения металлических инородных тел глаза.