Лабораторные данные не характерны, исключение составляют специфические для системной склеродермии антитела Sci-70 и антицентромерные антитела. Могут наблюдаться умеренная нормо– или гипохромная анемия, умеренные лейкоцитоз или лейкопения. СОЭ нормальна или умеренно повышена при хроническом течении и значительно увеличена (до 50–60 мм/ч) при подостром. При исследовании мочи обнаруживают микрогематурию, протиенурию, цилиндрурию, лейкоцитурию.
Выделяют несколько основных форм заболевания. Пресклеродермия характеризуется наличием синдрома Рейно в сочетании с изменением капилляров ногтевого ложа, дигитальной ишемией и иммунологическими нарушениями, характерными для системной склеродермии. При диффузной кожной склеродермии наблюдается симметричное распространенное утолщение кожи дистальных и проксимальных отделов конечностей, лица, туловища с быстрым прогрессированием и ранним поражением (в течение первого года) висцеральных органов. При лимитированной кожной склеродермии – симметричное поражение кожи с ограниченным вовлечением дистальных отделов конечностей и лица, а позднее висцеральных органов, включая особые варианты, такие как CREST-синдром (сочетание кальциноза, феномена Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий), легочная гипертензия и первичный билиарный цирроз. Склеродермия без склеродермы подразумевает поражение внутренних органов и сосудов в сочетании с серологическими нарушениями, характерными для ССД, но без типичных признаков поражения кожи. При перекрестном синдроме любые выше перечисленные проявления системной склеродермии сочетаются с признаками других системных заболеваний соединительной ткани.
Различают три основных варианта течения заболевания. Острое течение характеризуется быстрым (в течение первого года болезни) развитием генерализованного фиброза кожи, подлежащих тканей и внутренних органов (сердца, легких, почек) наряду с сосудистой патологией, нередко включая поражение почек (истинная склеродермическая почка). При подостром течении преобладают признаки иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит), вазомоторные расстройства не выражены. Чаще имеет место хроническое, медленно прогрессирующее течение с преобладанием сосудистой патологии. Синдром Рейно нередко остается единственным проявлением заболевания в течение длительного времени. Заболевание продолжается десятки лет с минимальной активностью процесса, умеренными кожными изменениями (лимитированная форма с поражением кожи кистей, стоп, лица) и постепенным распространением поражений на разные внутренние органы (пищеварительный тракт, легкие), функция которых долго не нарушается. В рамках хронической системной склеродермии выделяют CREST-синдром, характеризующийся длительным доброкачественным течением с крайне медленным развитием висцеральной патологии.
Диагноз основывается на характерных симптомокомплексах, предположить системную склеродермию можно при сочетании синдрома Рейно, суставного синдрома и плотного отека кожи. Ниже приведены диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации.
А. «Большой» критерий – проксимальная склеродерма: симметричное утолщение, уплотнение и индурация кожи пальцев и проксимально от пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Изменения могут затрагивать лицо, шею, туловище (грудная клетка и живот).
Б. «Малые» критерии: склеродактилия (перечисленные выше кожные изменения, ограниченные вовлечением пальцев); рубцы на кончиках пальцев или потеря вещества подушечек пальцев; двусторонний базальный легочный фиброз (двусторонние сетчатые или линейно-нодулярные тени, наиболее выраженные в базальных участках легких при стандартном рентгенологическом исследовании; возможно «сотовое легкое»; эти изменения не должны быть связаны с первичным поражением легких).
Критерии позволяют исключить больных с локальными формами склеродермии, эозинофильным фасцитом и различными типами псевдосклеродермы. У больного должны быть либо «большой» критерий, либо, по крайней мере, 2 «малых» критерия. Чувствительность – 97 %, специфичность 98 %.
Лечение включает антифиброзную терапию при остром, противовоспалительную – при подостром и сосудистую – при хроническом течении заболевания, восстановление утраченных функций опорно-двигательного аппарата, профилактику и лечение поражения внутренних органов.
Отчетливым антифиброзным, умеренным иммунодепрессивным и сосудистым действием обладает D-пеницилламин, особенно показанный при быстром прогрессировании болезни. Препарат применяют в дозе 125 мг через день. При развитии побочных эффектов (диспепсия, протеинурия, гиперчувствительность, лейкопения, тромбоцитопения, аутоиммунные реакции и др.) необходимо снижение дозы или отмена препарата.
Активная противовоспалительная терапия глюкокортикоидами (не более 15–20 мг преднизолона в сутки) показана при явных клинических признаках воспалительной активности (миозит, альвеолит, серозит, рефрактерный артрит, теносиновит) и в раннюю (отечную) стадию; не влияют на прогрессирование фиброза.
При синдроме Рейно, легочной и ренальной гипертензии широко применяют блокаторы кальциевых каналов (ретардированные формы нифедипина в дозе 30–60 мг в сутки). Терапию при хорошей переносимости проводят длительно, месяцами. Вазодилататоры целесообразно сочетать с антиагрегантами (пентоксифиллином, дипиридамолом, тиклопидином и др.). При тяжелых сосудистых язвенно-некротических поражениях конечностей, при почечном кризе применяют простагландин Е (альпростадил). Больные должны избегать длительного воздействия холода, держать руки в тепле, отказаться от курения, избыточного приема кофеина и препаратов, провоцирующих возникновение вазоспазма (например, бета-адреноблокаторов), избегать стрессовых ситуаций, местного воздействия вибрации. Простейшее физиотерапевтическое лечение состоит в принятии местных ванн с постепенно возрастающим градиентом температуры.
При развитии почечного криза показано как можно более раннее применение ингибиторов АПФ (каптоприл 12,5-50 мг в сутки, эналаприл 10–40 мг в сутки), менее эффективны антагонисты кальция (пролонгированные формы нифедипина). В случае прогрессирования почечной недостаточности необходим гемодиализ. Следует подчеркнуть, что проведение плазмафереза, назначение глюкокортикоидов и цитотоксических препаратов противопоказано, так как они не влияют на прогрессирование почечной патологии, но, напротив, могут способствовать обострению процесса.
При поражении пищевода в целях профилактики дисфагии рекомендуют частое дробное питание. Позже 18 ч прием пищи исключают. Для купирования дисфагии применяют прокинетики: метоклопрамид (10 мг 3–4 раза в сутки), цизаприд (5-40 мг 2–3 раза в сутки за 15 мин до еды), при рефлюкс-эзофагите – антисекреторные препараты (омепразол 20 мг/сут). При поражении тонкой кишки применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, амоксициллин, метронидазол, ванкомицин). В ранней стадии используют прокинетики, а также синтетический аналог соматостатина – октреотид (100–250 мг 3 раза в день подкожно).
При интерстициальном легочном фиброзе применяют D-пеницилламин, низкие дозы преднизолона и циклофосфамид. Применение этих препаратов не только замедляет прогрессирование фиброза легких, но и положительно влияет на проявления легочной гипертензии.
Лечение сердечной недостаточности проводят по общепринятым схемам. Следует обратить особое внимание на недопустимость чрезмерного диуреза, ведущего к уменьшению эффективного объема плазмы и провокации почечного криза.
ШЕГРЕНА СИНДРОМ, БОЛЕЗНЬ системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся поражением экзокринных желез, преимущественно слюнных и слезных, с признаками их секреторной недостаточности. Может протекать изолированно (болезнь Шегрена) или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями (синдром Шегрена).
Этиология неясна. Предполагают, что иммунопатологические реакции возникают вследствие вирусной инфекции, обсуждается роль вируса Эпштейна – Барр, цитомегаловируса, ретровирусов. Наиболее распространено мнение об аутоиммунном генезе в связи с частым сочетанием с другими заболеваниями аутоиммунной природы – ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.
Симптомы, течение. Болеют преимущественно женщины среднего возраста. Начало заболевания постепенное. Характерно сочетание сухого кератоконъюнктивита (ксерофтальмия) и сухого стоматита (ксеростомия), связанных с поражением слезных и слюнных желез и секреторной недостаточностью. Отмечают также рецидивирующие паротиты, обычно симметричные, боль и припухлость в области подчелюстных желез. Ксерофтальмия сопровождается постоянным чувством жжения, зуда, дискомфорта, ощущением «песка в глазах», светобоязнью, уменьшением или полным исчезновением слезы. В случае присоединения гнойной инфекции развиваются язвы и перфорации роговицы. Из-за постоянной сухости во рту затруднено жевание и глотание, развиваются глоссит, хейлит, прогрессирующий кариес зубов. Кроме того, наблюдается сухость слизистых оболочек носа, глотки, гортани, трахеи, бронхов, наружных половых органов, влагалища и кожи. У многих больных развиваются хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью, поражение двенадцатиперстной кишки (гипомоторная дискинезия и бульбостаз), кишечника (запор, неустойчивый стул, боли при пальпации толстой кишки) и хронический панкреатит. Больных беспокоит постоянная боль в суставах, периодически припухлость, однако тяжелых деформаций и деструктивных изменений при сухом синдроме не развивается. Наблюдаются синдром Рейно, часто лекарственная непереносимость. Течение хроническое рецидивирующее.
Лабораторные данные – увеличение СОЭ, лейкопения, гипергаммаглобулинемия, выявляются антинуклеарный и ревматоидный факторы, антитела к растворимым ядерным антигенам.
Диагноз болезни Шегрена в поликлинических условиях можно заподозрить при наличии четырех из перечисленных ниже признаков: 1) артралгии или (реже) неэрозивный артрит мелких суставов; 2) рецидивирующий паротит и постепенное увеличение околоушных желез; 3) сухость слизистой оболочки полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пришеечного, кариеса зубов; 4) рецидивирующий хронический конъюнктивит; 5) синдро