S-T вверх во всех отведениях в начале заболевания. В дальнейшем эти интервалы постепенно возвращаются к изоэлектрической линии, одновременно образуются двухфазные или отрицательные зубцы Т. Иногда данные ЭКГ непоказательны. Сухой перикардит сам по себе не вызывает увеличения сердца.
Экссудативный перикардит – по существу, дальнейшая стадия развития сухого перикардита. Часто первым признаком появления выпота бывает исчезновение боли в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции или круглого графина. Пульсация контуров при рентгеноскопии малая. Тоны и шумы очень глухие (в связи с выпотом). Пульс частый, малого наполнения; артериальное давление снижено. Венозное давление почти всегда повышено, отмечается набухание шейных и даже периферических вен. Поскольку жидкость в полости перикарда ограничивает диастолическое расширение сердца, то при значительном накоплении выпота может возникать недостаточное наполнение полостей сердца в период диастолы, что препятствует притоку к сердцу и приводит к застою в малом и особенно в большом круге кровообращения даже при отсуствии существенного поражения миокарда. Электрокардиограмма в основном такая же, как при сухом перикардите; добавочным симптомом бывает заметное снижение вольтажа комплекса QRS. Существенное диагностическое значение имеет эхокардиография, подтверждающая наличие жидкости в сердечной сумке.
Исходом ревматического перикардита обычно бывают небольшие спайки между обоими листками или спайки наружного листка с окружающими тканями, что распознается лишь при тщательной рентгеноскопии (деформация контура перикарда).
Кольцевая (аннулярная) эритема – характерный, но редкий признак острой ревматической лихорадки. Она представляет собой розовые кольцевидные высыпания, никогда не зудящие, располагающиеся преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, живота, шеи и туловища. Кольцевая эритема обнаруживается примерно у 10 % больных.
«Ревматические узелки» встречаются в настоящее время очень редко, только у детей, обычно – во время первой атаки ревматической лихорадки. Они представляют собой округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров (от нескольких миллиметров до 1–2 сантиметров). Преимущественная локализация – разгибательные поверхности локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, область лодыжек, остистых отростков позвонков и др. Узловая эритема, геморрагии, крапивница совершенно не характерны. Ревматические узелки исчезают бесследно через 2–4 нед от начала заболевания.
Малая хорея, типичная «нервная форма» ревматизма, встречается в 6– 30 % случаев, преимущественно у детей, особенно девочек. Она связана с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатое тело, субталамические ядра и мозжечок) и проявляется сочетанием эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными вычурными движениями туловища, конечностей и мимической мускулатуры. Ребенок не может выполнить координационные пробы, например пальценосовую. Характерно полное исчезновение симптоматики во сне. Малая хорея может протекать с рецидивами, однако к 17–18 годам она почти всегда заканчивается. Особенностями этой формы являются сравнительно небольшое поражение сердца и незначительно выраженные лабораторные показатели активности ревматизма (в том числе часто нормальная СОЭ).
Поражение серозных оболочек наряду с перикардитом крайне редко проявляется плевритом, а у детей – абдоминальным синдромом. Ревматический плеврит по своим проявлениям также неспецифичен. Его диагностика облегчается при сочетании с другими признаками ревматизма. Он чаще бывает двусторонним и характеризуется хорошей обратимостью. Экссудат при ревматическом плеврите серозно-фибринозный и всегда стерильный. Проба Ривальты положительная. В начале болезни в экссудате преобладают нейтрофилы, позже – лимфоциты; возможна также примесь эритроцитов, эндотелиальных клеток и эозинофилов. Первым, а тем более единственным признаком ревматизма плеврит не бывает. Следует иметь в виду, что при недостаточности кровообращения у больных с пороками сердца застойные изменения в легких и гидроторакс могут легко симулировать «ревматические» пневмонию и плеврит.
У детей, больных ревматизмом, поражение серозных оболочек может проявиться сильной болью в животе, связанной с быстро обратимым аллергическим перитонитом. Боль может быть очень резкой и, сочетаясь с положительным симптомом Щеткина – Блюмберга, заставляет думать об остром хирургическом заболевании брюшной полости. Отличительными чертами являются разлитой характер боли, ее сочетание с другими признаками ревматизма (или указания на эту болезнь в анамнезе), очень быстрый эффект противоревматической терапии; нередко боль через короткий срок исчезает самостоятельно.
При остром начале болезни уже в первые дни могут наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз (до 12–20 · 109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нарастание СОЭ до 40–60 мм/ч. Увеличение титров антител к кардиолипину коррелирует с поражением клапанов сердца. Повышение титров антистрептококковых антител – антистрептолизина О (ACЛO), антител ДНКазы – в титре более 1: 250 наблюдается у 2/3 больных. Высота титров антистрептококковых антител и их динамика не отражают степень активности ревматизма; более того, у многих больных с вялотекущим ревмокардитом или «изолированной» хореей титры противострептококковых антител остаются нормальными.
При бактериологическом исследовании мазка из зева обнаруживают гемолитический стрептококк группы А. При однократном посеве стрептококк выявляют в 20–45 % случаев; более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах.
Различают неактивную и активную фазу болезни. Неактивная фаза заболевания включает последствия и остаточные проявления сердечных (порок сердца, миокардиосклероз) и внесердечных поражений. Активность может быть минимальной (I степени), средней (II степени) и максимальной (III степени); для суждения о ней используют как выраженность клинических проявлений, так и изменения лабораторных показателей. Активность I степени характеризуется моносиндромностью: невыраженным кардитом либо малой хореей; лабораторные показатели соответствуют норме или незначительно изменены. При активности II степени преобладают умеренно выраженные симптомы поражения сердца в сочетании с субфебрильной температурой тела, полиартралгиями или моноолигоартритом, возможны хорея, увеличение СОЭ в пределах 20–40 мм/ч, умеренный лейкоцитоз и повышение титров противострептококковых антител. Активность III степени характеризуется лихорадкой, острым полиартритом, миокардитом (возможны панкардит, серозит), нейтрофильным лейкоцитозом, увеличением СОЭ (выше 40 мм/ч), высокими титрами противострептококковых антител.
Классификацию проводят также по локализации активного ревматического процесса (ревмокардит, артрит, хорея и т. д.), состоянию кровообращения и течению болезни.
Диагноз. Специфических методов диагностики ревматизма не существует. В то же время при развернутой картине болезни диагноз сравнительно несложен. Трудности возникают, как правило, вначале у тех больных, у которых заболевание проявляется каким-либо одним ярким, клиническим симптомом (кардит или полиартрит). Наиболее принятой международной системой диагностики ревматизма являются модифицированные критерии Джонса, принятые ВОЗ в 1992 г. Выделяют большие диагностические критерии ревматизма – кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки и малые – клинические (лихорадка не ниже 38 °C, артралгии), лабораторные (повышенные острофазовые показатели – СОЭ, С-реактивный белок), удлиненный интервал P-Q на ЭКГ. Диагноз считается достоверным, если у пациента имеются два больших критерия либо один большой и два малых, но лишь в том случае, если одновременно существует одно из следующих доказательств предшествующей стрептококковой инфекции: позитивная альфа-стрептококковая культура, выделенная из зева или положительный тест быстрого определения альфа-стрептококкового антигена; повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител. Эти критерии представляются весьма жесткими, но они служат серьезной гарантией объективно обоснованного диагноза и необходимым препятствием для чрезвычайно распространенной гипердиагностики ревматизма.
Среди больших критериев диагноз кардита как такового в свою очередь требует наличия объективных признаков. К ним относятся одышка, расширение границ сердца, появление четкого мягкого систолического шума на верхушке или проекции митрального клапана, нежного мезодиастолического шума в этой же области или протодиастолического шума на аорте, шум трения перикарда, динамичные и обычно умеренные изменения ЭКГ, в частности атриовентрикулярная блокада I степени. Значительное приглушение тонов сердца, выраженная кардиалгия и нарушения ритма (в частности, пароксизмальная тахикардия) не характерны. Субъективные расстройства и анамнестические сведения, не подтвержденные документально, не могут служить основанием для диагноза ревматизма. Сочетание повышенной температуры с нормальной СОЭ практически исключает диагноз острой ревматической лихорадки. Необходимо иметь в виду также, что больным ревматизмом совершенно не свойствен «уход в болезнь», невротизация и стремление подробно и красочно описывать свои ощущения.
При нечеткой связи стрептококковой инфекции с развитием кардита необходимо исключить вирусный миокардит (например, Коксаки В), пролапс митрального клапана (особенно при наличии гипермобильного синдрома), инфекционный эндокардит и миксому сердца. Для исключения реактивных артритов, связанных с кишечной и урогенитальной инфекцией, может быть полезным определение HLA-B27, носительство которого не характерно для больных ревматическим полиартритом, кардиологическое обследование и наблюдение за больными в течение не менее 2 лет. Развитие артрита, кардита, поражение ЦНС (энцефалит) и кожи (хроническая мигрирующая эритема) характерны для болезни Лайма, возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi, передаваемая при укусе клеща; для дифференциальной диагностики этих заболеваний необходимы тщательный анализ анамнестических данных и серологическое обследование в целях выявления антител к Borrelia burgdorferi. При дифференциальной диагностике ревматической лихорадки и антифосфолипидного синдрома (который может проявляться поражением клапанов сердца и развитием хореи) учитывают данные анамнеза и результаты определения антифосфолипидных антител.