15), ноотропные средства (энцефабол), винпоцетин в/м или внутрь, гепатопротекторы, циннаризин внутрь. В большинстве случаев расстройство остается необратимым, несмотря на воздержание от алкоголя и продолжающуюся витаминотерапию.
АФФЕКТИВНЫЕ СИНДРОМЫвключают полярные эмоциональные расстройства – депрессии и мании.
Депрессивный синдромхарактеризуется болезненно пониженным настроением, тоской, которые иногда сопровождаются физически тягостным ощущением давления или тяжести в области груди, интеллектуальным и моторным торможением (затруднение течения мыслей, потеря интереса к профессиональной деятельности, замедление движений вплоть до полной обездвиженности – депрессивный ступор). Природа депрессий различна; взависимости от нозологической принадлежности выделяют психогенные депрессии (реактивные, невротические), эндогенные депрессии при маниакально-депрессивном психозе и шизофрении и, наконец, симптоматические депрессии, возникающие при соматических и других заболеваниях.
Пессимистическое мировосприятие при депрессии сопровождается тревогой, чувством вины, идеями малоценности, приобретающими в тяжелых случаях характер бреда самообвинения или греховности, суицидальными идеями и тенденциями. К наиболее типичным признакам депрессии относится изменение интенсивности симптоматики на протяжении дня – наибольшее усиление проявлений в утренние часы и улучшение состояния к вечеру. Наблюдаются также нарушения сна (неглубокий непродолжительный ночной сон, сонливость днем), менструального цикла, снижение аппетита, сопровождающееся похуданием.
Выделяют различные варианты депрессивного синдрома: ажитированная, адинамическая, ипохондрическая, астеническая, истерическая депрессия, депрессия с бредом, с явлениями деперсонализации и др. При ажитированной депрессии преобладают тревога и двигательное беспокойство: больные мечутся, стонут, не находят себе места. В случае адинамической депрессии на первый план выступают заторможенность, обездвиженность, отсутствие побуждений. Картина ипохондрической депрессии определяется тревожными опасениями или даже убежденностью в наличии тяжелого заболевания. При этом многочисленные ипохондрические жалобы, а также разнообразные болезненные ощущения, как правило, не связаны с какими-либо изменениями внутренних органов. Астеническая депрессия протекает с преобладанием вялости, физической и умственной утомляемости, расстройствами сосредоточения, гиперестезией. В то же время аффективные нарушения, тоска, интеллектуальная и моторная заторможенность в этих случаях выражены мало. При истерической депрессии превалируют истерически окрашенные аффективные расстройства, явления утрированного отчаянья с рыданиями, судорогами, конверсионной (астазия-абазия, тремор, афония) и диссоциативной (амнезия, истерические галлюцинации) симптоматикой. Нередки демонстративные попытки самоубийства, возникающие по типу «суицидального шантажа».
Маниакальный синдромхарактеризуется болезненно повышенным настроением, сочетающимся с необоснованным оптимизмом, ускоренным мышлением и чрезмерной активностью. Мании чаще всего возникают в рамках эндогенных психозов (маниакально-депрессивный психоз, шизофрения), органических заболеваний ЦНС, а также при некоторых интоксикациях; наблюдаются психогенно провоцированные мании. Больным свойственны переживания радости, счастья, переоценка собственных возможностей, иногда достигающая уровня идей величия. Легкость образования ассоциаций, гипермнезия (обострение памяти с наплывом воспоминаний) сочетаются с повышенной отвлекаемостью, поверхностностью суждений. Отмечаются многоречивость, стремление к постоянному расширению сферы деятельности и контактов. При этом нередко обнаруживаются повышенная раздражительность, конфликтность (гневливая мания). Больные совершают необдуманные поступки, бессмысленно тратят деньги. Сон, как правило, нарушен (сокращение часов сна с ранним пробуждением), аппетит повышен; нередко повышается сексуальность; нарушается менструальный цикл. Нерезко выраженная мания (гипомания) часто сочетается с многообразными соматическими симптомами, алгиями, невротическими проявлениями.
БЕССОННИЦА(расстройства сна неорганической природы) представляет одно из наиболее часто встречающихся в психиатрической клинике нарушений. Жалобы подобного рода предъявляет около 15% населения. Частота расстройства нарастает с возрастом, причем у молодых более выражены трудности засыпания, а у пожилых – поддержания сна. Чаще с жалобами на расстройство сна обращаются женщины. Находящиеся в разводе, вдовствующие или разлученные чаще сообщают о том, что страдают бессонницей, чем живущие в браке. Устойчивая бессонница – фактор риска (автомобильные аварии, повышенное употребление алкоголя, сонливость в течение дня) и предвестник депрессии. Во многих случаях расстройство сна является одним из симптомов другого расстройства, психического или соматического.
Клиника. Затяжные эпизоды связаны чаще с трудностями засыпания, а не поддержания сна, и представляют собой сочетание состояния напряжения и соматизированной тревоги. Бессонница обычно начинается в стрессовой ситуации и продолжается после ее окончания. При этом пациент иногда способен заснуть в неподходящей ситуации. В течение дня характерны чувство физической и психической усталости, раздражительность, постоянная озабоченность предстоящей бессонницей. Укорочение сна может быть вызвано и определенными физиологическими состояниями: эпизоды остановки дыхания (апноэ) вследствие духоты, нарушения сердечного ритма, подергивания мышц ног (миоклонус).
Лечение.Случайная бессонница не нуждается в специальной медикаментозной терапии; достаточно прибегнуть к традиционным методам снижения общей возбудимости (прогулки, теплые ванны, успокаивающие фитотерапевтические сборы, смена постели или помещения и т.п.). При наличии сопутствующего мышечного напряжения используются техники релаксации и медитации. Отсутствие эффекта от нелекарственных методов служит показанием для использования лекарственных средств. Кратковременное назначение таких транквилизаторов, как клоназепам, диазепам, феназепам, может оказаться достаточным для нормализации сна. Перед сном могут рекомендоваться в малых дозах антидепрессанты с седативным действием (тразодон, леривон, амитриптилин). При неэффективности лечения переходят к барбитуратам (реладорм), нейролептикам (сонапакс, малые дозы лепонекса, тизерцина, хлорпротиксена) или в/м назначениям транквилизаторов.
Следует помнить, что назначение барбитуратов, бензодиазепиновых транквилизаторов и трициклических антидепрессантов должно быть непродолжительным и что отмена их может сопровождаться кратковременным возвращением бессонницы (антидепрессанты, кстати, усугубляют проявления миоклонуса).
Снотворные препараты назначают курсами до 2–3 нед, общая длительность лечения не должна превышать 6 мес. Алкоголь и антигистаминные препараты (например, димедрол) обладают лишь минимальным снотворным эффектом, а при последующем использовании нарушают качество сна и неблагоприятно влияют на работоспособность на следующий день. Ряд препаратов, часто назначаемых терапевтами, могут вызвать бессонницу. К ним относятся гипотензивные средства (клонидин, пропранолол, атенолол, резерпин), пероральные контрацептивы, кортизон, прогестерон, бронходилататоры, препараты от кашля и простуды.
БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО– то же, что и Маниакально-депрессивный психоз.
БРЕДОВЫЕ СИНДРОМЫ.Бред – это ложные, абсолютно некорригируемые, обусловленные болезненными причинами суждения, возникающие без адекватных внешних поводов. Бред наблюдается при шизофрении, органических, сосудистых и атрофических заболеваниях ЦНС, эпилепсии, психогенных, симптоматических и других психозах. К бредовым синдромам относятся паранойяльные, параноидные и парафренные синдромы.
Паранойяльный синдромхарактеризуется интерпретативным бредом, обнаруживающим тенденцию к постепенному расширению и систематизации. При этом, хотя в содержании бреда и отражаются взаимоотношения, с которыми нередко приходится встречаться в обычных жизненных ситуациях, структура бреда создается на основе доказательств, обнаруживающих субъективную логику с односторонней трактовкой фактов. В случаях кверулянтского (сутяжного) бреда больные ведут бесконечные тяжбы, обличают своих врагов; при бреде реформаторства и изобретательства разрабатывают различные проекты, конструкции вечного двигателя и др. Если темой бреда является ревность, больные «обнаруживают» все новые признаки супружеской измены, требуют признаний, устраивают тайные проверки; больные с любовным бредом замечают безусловные признаки вожделения со стороны лиц противоположного пола, настойчиво добиваются встречи со своими избранниками. При ипохондрическом бреде отмечается постоянное сопоставление «фактов», с неоспоримой достоверностью свидетельствующих о наличии тяжелого недуга. В случаях бреда отравления и преследования возможен переход к активной защите от «врагов», что иногда приводит к актам агрессии.
Параноидный синдром, параноид (синдром Кандинского – Клерамбо)представляет собой совокупность бреда преследования и воздействия с псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма. Больные убеждены, что кто-то или какое-то явление влияет на них извне с помощью электричества, атомной энергии, лучей лазера и т.п., воздействует на их мысли, руководит поступками, гипнотизирует. Возникает чувство отчуждения, утраты принадлежности себе собственных психических актов, мыслей, чувств, поступков. Желания, влечения, интересы и мысли больных становятся достоянием окружающих (симптом открытости). У них «вызывают» воспоминания, радость, неприязнь, злобу, различные неприятные ощущения. Движения и действия также приобретают характер сделанных (двигают ногами и языком, вызывают гримасы, поворачивают голову).
Парафренный синдром– сочетание фантастического бреда величия с бредом преследования, воздействия и разнообразными явлениями психического автоматизма. В клинической картине преобладают идеи величия, мирового могущества, обычно формирующиеся на фоне приподнятого настроения. Больные убеждены в своем высоком предназначении, особой миссии. Они объявляют себя властителями земли, присваивают высокие награды и ордена, «обладают даром предвидения», «гениальными способностями»; никаких препятствий для реализации их идей не существует. Значительное место в структуре парафренного синдрома занимают ложные, вымышленные больным воспоминания (конфабуляции).