Кататоническое возбуждение – нелепое, дурашливое поведение; выражается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих. Больные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состояние ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить. Кататонические синдромы разделяют на онейроидные и люцидные.
Онейроидная кататонияпротекает с явлениями либо возбуждения, либо ступора с восковой гибкостью и характеризуется онейроидным помрачением сознания (см. Помрачение сознания). Люцидная(т.е. светлая, без помрачения сознания) кататонияпротекает чаще с явлениями импульсивного возбуждения или ступора с негативизмом и оцепенением, сопровождающимся резким мышечным напряжением с длительным сохранением одной и той же позы, чаще «позы эмбриона».
МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ(аффективное биполярное расстройство, циркулярный психоз)– заболевание, проявляющееся периодическими маниакальными и депрессивными состояниями (фазами), обычно разделенными интермиссиями; не приводит к формированию психического дефекта.
Этиология, патогенез.Большую роль играют наследственное предрасположение и конституциональные факторы. Чаще всего заболевают лица циклоидного и психастенического склада. Определенное значение имеют также дисфункция подбугорной области и патология эндокринной системы. Женщины болеют чаще мужчин. Первые приступы могут возникать как в пубертатном периоде, так и в старости. В большинстве случаев болезнь начинается в возрасте 30–50 лет.
Симптомы, течение. Выраженность аффективных расстройств (см. Аффективные синдромы) варьирует от легких нарушений (циклотимия), которые обычно лечат в амбулаторных условиях, до тяжелых депрессий и маний, требующих срочной госпитализации. Для биполярного расстройства типично полное обратное развитие болезненных нарушений, возвращение к состоянию, которое было до болезни. Реже, уже после неоднократных рецидивов, в период ремиссии, также отмечаются остаточные психопатологические проявления главным образом в виде стертых гипоманиакальных и субдепрессивных расстройств. Число фаз на протяжении болезни различно. Длительность фаз – от 1 нед до 1–2 лет и более, средняя продолжительность – 6-12 мес. Светлые промежутки в некоторых случаях могут отсутствовать (так называемое континуальное течение болезни), но обычно они измеряются месяцами, годами и даже десятилетиями. Биполярное течение – смена депрессивных и маниакальных фаз – наблюдается в 1/ 3случаев. Чаще всего заболевание протекает в виде периодических депрессий.
Диагнозбиполярного аффективного расстройства основывается на аутохтонном возникновении и последующем рецидивировании аффективных фаз, на типичной для эндогенных аффективных расстройств картине мании и депрессии и наличии среди родственников лиц с циклотимическими проявлениями или больных биполярным расстройством. Фазы болезни необходимо дифференцировать от эндогенно, психогенно, конституционально (фазы у больных со специфическими расстройствами личности – психопатов) и соматогенно обусловленных аффективных состояний. Отграничение биполярного расстройства от периодической шизофрении основывается на отсутствии в момент приступа галлюцинаций, бредовых идей отношения, преследования и формальных расстройств мышления. В трудных для дифференцировки случаях поставить диагноз биполярного аффективного расстройства удается лишь при длительном наблюдении, если в развитии заболевания не нарастают изменения личности.
Лечение.Неотложная терапия ажитированной депрессии начинается с в/м введения тизерцина (2,5%-ного 1,0–2,0); всвязи с наличием суицидальных тенденций желательно быстро наращивать дозу препарата (под контролем АД) до успокоения больного. В других случаях назначают антидепрессант седативного (амитриптилин внутрь до 200мг в сутки) или стимулирующего (мелипрамин до 300мг в сутки) действия. В случаях тяжелой меланхолии можно начать с в/м или в/в введения амитриптилина (вводить медленно!) по 20–40мг 3–4 раза в день. Если лекарство дается больному в таблетках, медицинский работник не должен отходить от него до тех пор, пока не убедится, что препарат принят полностью. Депрессивные больные должны немедленно консультироваться психиатром для решения вопроса о переводе в психиатрическую больницу, в условиях которой только и возможно осуществлять требуемый полноценный надзор и уход. При отправке депрессивного больного следует тщательно осмотреть его вещи, чтобы предотвратить захват предметов, которые он мог бы использовать в дороге для самоубийства или нападения на окружающих.
В прогностическом плане наиболее неблагоприятными для лечения являются те случаи, когда в клинике доминируют апатия, дисфория, стойкая бессонница, навязчивости. В резистентных к антидепрессантам случаях депрессии применяют электросудорожную терапию. Общим подходом при поддерживающем амбулаторном лечении депрессии является предпочтение амитриптилина, когда на первый план выступает тревога, мелипрамина – в случаях тоскливой апатии, пиразидола и азафена – в смешанных случаях;
при наличии в клинической картине фобий и навязчивостей лучше использовать анафранил. Процесс лечения тяжелых депрессий длительный; при необходимости используют такие фармакотерапевтические приемы, как быстрое наращивание дозы, терапевтические «зигзаги», одномоментная отмена препаратов. Эффект при правильно подобранном лечении обычно заметен через 3 нед, в случае его отсутствия – меняют комбинацию антидепрессантов. Для профилактики депрессивных приступов (в период ремиссии) можно назначить финлепсин (до 200–300мг).
Лечениеманиакального эпизода обычно стационарное. Купируют синдром применением аминазина или тизерцина, увеличивая дозу до 300–600мг в сутки. Для быстрого успокоения больных (особенно при ажитированной депрессии) нейролептики вводят в/м (до 2–5 мл 2,5%-ного раствора) или даже в/в (1–2 мл в 20мл 40%-ного раствора глюкозы). Хороший эффект обеспечивает назначение галоперидола в возрастающих дозах: от 2–5мг до 30–40мг в сутки. В последнее время рекомендуют терапию солями лития (карбонат или оксибутират лития) под контролем концентрации препарата в плазме крови. Дозу подбирают так, чтобы концентрация утром натощак через 8-12ч после приема пищи была не ниже 0,8 и не выше 1,2 ммоль/л (от 300–400мг карбоната лития до 2,1г в сутки). Эффект от назначения солей лития наступает на 8-10-й день, полный курс терапии острого периода длится не менее 1 мес. При отсутствии эффекта в течение месяца возможен переход к карбамазепину, а затем (при отрицательном результате) к сочетанному приему солей лития и карбамазепина. Для коррекции расстройств сна добавляют нитразепам, сигнопам, рогипнол.
При выраженном психомоторном возбуждении, агрессивности, развитии бредовой симптоматики или отсутствия эффекта от солей лития в схему добавляют галоперидол (по 1,0–2,0 в/м) и повторением (при необходимости) инъекций через 1–2 ч. По мере появления терапевтического эффекта дозы нейролептиков постепенно снижают до полной отмены. В легких случах (гипоманиакальный синдром), протекающих с сохранением критики к своему состоянию, лечение можно проводить амбулаторно. Поддерживающая терапия обычно проводится солями лития (на уровне концентрации 0,5–0,8 ммоль/л) не менее 1 года. Вопрос о прекращении профилактической терапии может быть решен положительно в том случае, когда на протяжении 5 лет имело место полностью устойчивое состояние пациента (не было аффективных расстройств даже на субклиническом уровне).
Прогнозв большинстве случаев благоприятный. При депрессивных фазах он осложнен в связи с опасностью суицидальных попыток. Основным средством предупреждения последующих аффективных фаз является превентивная терапия (в течение нескольких лет) солями лития и финлепсипом. Соли лития дают под контролем содержания лития в крови (оптимальное содержание его, обеспечивающее профилактический эффект, составляет 0,6–0,8 ммоль/л).
НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ(обсессии) характеризуются непроизвольным и непреодолимым возникновением мыслей, представлений, сомнений, страхов, влечений, двигательных актов. Появление навязчивостей субъективно неприятно, происходит при сохраняющемся (в отличие от бреда) понимании болезненности этих нарушений и критическом к ним отношении. Наблюдаются при неврозах, шизофрении, органических заболеваниях ЦНС. Выделяют обсессивные состояния (навязчивые мысли, идеи, представления), навязчивые страхи (фобии) и компульсивные расстройства (навязчивые влечения и действия).
Обсессивные состояния разделяют на навязчивости с аффективно нейтральным содержанием и навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом. Аффективно нейтральные навязчивости – это чаще всего так называемое бесплодное мудрствование (умственная жвачка) с непроизвольно возникающими представлениями типа неразрешимых вопросов (почему земля круглая и т.д.), а также навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен. Навязчивости, сопровождающиеся тягостным аффектом,– это контрастные, хульные мысли, яркие, образные овладевающие представления. Больные испытывают непреодолимую потребность выкрикивать циничные слова, представлять в деталях обстоятельства внезапной смерти родственников и т.п. При навязчивых сомнениях преобладают неотвязные мысли о правильности обычно уже принятых решений или совершенных действий (запер ли дверь, выключил ли газ).
Навязчивые страхи (фобии) разнообразны по содержанию. Чаще всего наблюдаются боязнь открытых пространств и закрытых помещений (агорафобия, клаустрофобия), страх транспорта, страх возможности выполнения каких-либо привычных функций (глотание, мочеиспускание, половой акт и др.), связанный с тревожными опасениями неудачи. Наряду с этим нередко отмечаются страх публичных выступлений, боязнь покраснеть (эрейтофобия),проявить неловкость или замешательство в обществе, а также разнообразные нозофобии (кардиофобия, канцерофобия, боязнь сойти с ума и др.). Иногда наблюдается боязнь возникновения навязчивых страхов