После выполнения этих мероприятий приступают к медикаментозному лечению. Препаратом первой очереди выбора при эпилептическом статусе является седуксен (сибазон, реланиум), который вводят в/в (медленно!) от 2 до 4мл 0,5%-ного раствора на 20,0 изотонического раствора хлорида натрия или 40%-ном растворе глюкозы. Примерно такой же действенностью обладает рогипнол, который вводят по ампуле (0,002г сухого вещества разводится специальным растворителем) медленно в/в. Через 1–2 ч дозу можно повторить. Для уменьшения гипоксии мозга в/в вводят 10,0-20,0 20%-ного раствора оксибутирата натрия.
Лечениев машине «скорой помощи» преследует следующие цели: дальнейшее улучшение дыхательной и сердечной деятельности, в частности, освобождение верхних дыхательных путей от аспирационных масс; временное или стойкое устранение судорожного синдрома. Через воздуховод с помощью электроотсоса удаляют содержимое верхних дыхательных путей. При необходимости проводится интубация, позволяющая осуществить полноценный дренаж трахеи. Если инъекции седуксена оказались неэффективными или судороги возобновились, то дополнительно вводят в/м 2мл 2,5%ного раствора аминазина и литическую смесь, состоящую из 2мл 25%-ного анальгина, 2мл 0,5%-ного новокаина и 2мл 1%-ного димедрола. Если припадки продолжаются и особенно если возникает угроза асфиксии, то в специализированной машине «скорой помощи» с помощью портативного наркозного аппарата дают ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 2: 1. В случае отсутствия соответствующей аппаратуры или если врач не имеет опыта ее использования прибегают к средствам неингаляционного наркоза – введению в/в тиопентала натрия или гексенала. Это приводит к временному прекращению припадков и нормализации дыхания. Наркоз облегчает транспортировку больного, проведение инструментального обследования, но противопоказан при глубокой коме.
В реанимационном отделении осуществляется следующий этап лечения эпилептического статуса уже с учетом характера судорожных припадков – интенсивная терапия для окончательного устранения судорожного синдрома, расстройств дыхания и кровообращения, нормализации основных параметров гомеостаза.
При острых психотических состояниях, протекающих с расстройством сознания или без них (дисфории, сумеречные состояния и др.), следует применить нейролептики – трифтазин в/м по 1–2 мл 0,2%-ного раствора, тизерцин по 1–3 мл 2,5%-ного раствора в/м с 0,5%-ным раствором новокаина или с 20–40%-ным раствором глюкозы в/в, галоперидол по 1мл 0,5%ного раствора в/м и др. При тяжелых депрессиях вводят антидепрессанты – мелипрамин по 2мл 1,25%-ного раствора в/м, амитриптилин в/м или медленно в/в по 2–4 мл 1%-ного раствора. Инъекции препаратов повторяют при необходимости несколько раз в сутки. Все указанные средства применяют только в сочетании с антиэпилептическими препаратами.
Профилактикавключает превентивное противоэпилептическое лечение детей, перенесших перинатальные поражения мозга, при наличии изменений на ЭЭГ или характерных клинических данных (ночные страхи, фебрильные припадки и др.), а также лиц с тяжелой черепно-мозговой травмой в анамнезе (см. также Эпилепсияв главе «Нервные болезни»).
В настоящее время психиатрическая службы страны представлена сетью психиатрических учреждений, входящих в состав различных министерств. Основу психиатрической службы составляют психоневрологические учреждения системы здравоохранения – психиатрические больницы, психоневрологические диспансеры, психиатрические кабинеты и отделения в общесоматических лечебных учреждениях, лечебно-производственные мастерские. С 1975г. выделена самостоятельная наркологическая служба, которая располагает своей сетью внебольничных и стационарных учреждений. Психиатрическая служба системы социальной защиты населения РФ представлена психоневрологическими интернатами, в которые помещают психически больных, имеющих I и II группы инвалидности и потерявших социальные связи или нуждающихся в постоянном уходе и наблюдении. В системе Министерства образования и науки РФ организованы вспомогательные школы и школы-интернаты для умственно отсталых детей, специализированные школы-интернаты для детей с речевыми расстройствами, дошкольные учреждения для детей с умственной отсталостью.
В крупных городах функционируют психиатрические врачебные бригады скорой медицинской помощи или бригады по перевозке психически больных, организуемые либо в составе городской станции скорой медицинской помощи, или психиатрического учреждения. В небольших городах и в сельской местности такую помощь оказывают районные психоневрологические диспансеры и лечебные учреждения общесоматической сети.
В задачи врача общей практики в рамках ургентной психиатрии входит принятие необходимых мер до оказания психиатрической помощи. К таким мерам относится прежде всего госпитализация в психиатрическую больницу по неотложным показаниям, которая в отсутствие участкового психиатра или дежурного психиатра службы скорой помощи осуществляется по направлению врачей территориальных поликлиник и общесоматических больниц. О предстоящей госпитализации больного необходимо поставить в известность его ближайших родственников.
В сопроводительных медицинских документах должны содержаться краткое описание психического состояния пациента, анамнестические сведения, предположительный диагноз, а также место работы, должность, фамилия врача, направляющего в стационар, время госпитализации. При этом врач обязан представить обоснование медицинских и социальных показаний к неотложной госпитализации. Таким показанием является опасность больного для окружающих лиц и для себя самого, вытекающая из манифестирующих психических нарушений. К ним относятся острые психотические состояния со склонностью к агрессии и импульсивным действиям; систематизированный, в том числе и ипохондрический, бред, если он определяет общественно опасное поведение больного, агрессию в отношении окружающих; депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальные состояния с агрессией и нарушением общественного порядка; острые психотические состояния у больных с умственной отсталостью и с остаточными явлениями органического поражения ЦНС, проявляющиеся возбуждением, агрессией и другими поступками, опасными как для самих больных, так и для окружающих.
В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ от 2 июля 1992г. с1 января 1993г. введен в действие Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На основании статей этого закона госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия (неотложная психиатрическая помощь зачастую оказывается именно в такой ситуации) или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само «психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи». Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра.
Психиатрическому освидетельствованию без согласия пациентов подвергаются также иногородние и потерявшиеся больные, особенно с признаками деменции, исходя из того, что пребывание их в незнакомом городе и часто без средств к существованию представляет для них определенную опасность, хотя каких-либо агрессивных действий они и не совершают.
Не подлежат неотложной госпитализации в психиатрическую больницу лица в состоянии простого (даже тяжелого) алкогольного опьянения, а также в состоянии интоксикации наркотическими веществами (за исключением острых интоксикационных и алкогольных психозов), при антисоциальных поступках и отсутствии психического заболевания (даже если выражены остаточные явления черепно-мозговой травмы либо психопатические черты характера).
В ряде случаев состояние больных требует безотлагательных (предшествующих госпитализации) мер по надзору и организации лечебной помощи. Чаще всего такая ситуация возникает при психомоторном возбуждении, а также при незавершенном суициде (медицинская помощь в случаях незавершенного суицида зависит от имеющихся у больного повреждений). В состоянии психомоторного возбуждения больные обычно агрессивны, гневливы, насторожены, не спят, мечутся, совершают неожиданные поступки, стремятся куда-то бежать, выпрыгнуть в окно, наносят самоповреждения. Психомоторное возбуждение может возникать при галлюцинаторно-бредовых, кататонических, гебефренных состояниях, помраченном сознании, а также при мании и ажитированной депрессии. Особого внимания требуют состояния эпилептического возбуждения, протекающие с аффектом злобы и агрессивно-разрушительными действиями. Возбуждение у больных с расстройством личности (психопатов) более целенаправленно и зависит от тех или иных установок; больные раздражительны, грубы, проявляют агрессию в отношении лиц, с которыми ранее вступали в конфликт, не только сами нарушают покой окружающих, но и подстрекают к этому других людей.
При возникновении психомоторного возбуждения необходимо, прежде всего, обеспечить безопасность больного и окружающих. Больного изолируют в отдельное помещение, где остаются лишь лица, обеспечивающие надзор. Все предметы, которые могут быть использованы в качестве орудия нападения или самоубийства, должны быть недоступны больному. Если больной не подпускает к себе, то к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы или какие-либо иные смягчающие удар предметы. При удержании прижимают руки и ноги больного, причем руки – в области плечевых суставов, а ноги