Осложнения: сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита.
Прогнозсерьезный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.
Абсцессы брюшной полостиподразделяют на три группы: поддиафрагмальные, абдоминальные (межкишечные) и тазовые (дугласова пространства). Чаще они развиваются на фоне генерализованного перитонита, вызванного такими причинами, как травма, перфорация органов брюшной полости или местного перитонита, связанного с очагом инфекции в прилежащих областях. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными.
Симптомы, течение. Вначале симптоматика нечеткая: обычно вновь повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, сочетающееся с ознобом и тахикардией. Частыми симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. Интенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его локализации, интенсивности антибактериальной терапии. Напряжение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную местную симптоматику. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкости в полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка воспалительным инфильтратом.
Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов соустий, в ряде случаев можно выявить поступление контрастного вещества из просвета желудка (кишечника) в полость гнойника. В диагностике гнойников брюшной по лости ведущую роль играет ультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерная томография. Ультразвуковое исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной полости.
Поддиафрагмальные абсцессывозникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Около 55% поддиафрагмальных абсцессов локализуются справа, 25% – слева, 20% случаев приходится на множественные абсцессы. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после купирования диффузного перитонита. Скоплению жидкости в поддиафрагмальном пространстве способствуют такие факторы, как отрицательное давление в этой области, возникающее при дыхательных движениях диафрагмы, а также повышенное внутрибрюшное давление в нижних отделах брюшной полости, приводящее к перемещению жидкости кверху.
Симптомы, течение. Боль в подреберье с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья. При пальпации определяется ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром более выражен. При длительном течении может появиться пастозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При глубоком, заднем расположении гнойника иногда единственным признаком абсцесса может быть лихорадка, которая отмечается практически во всех случаях. Могут быть такие неспецифические симптомы, как похудание и анорексия. При рентгенологическом исследовании – высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких – ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого, жидкость в плевральной полости. В брюшной полости возможно выявление уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов абсцессом. Точный диагноз может быть установлен при УЗИ или КТ брюшной полости. УЗИ наиболее эффективно при правостороннем поддиафрагмальном абсцессе, КТ особенно информативна при локализации абсцесса в левом квадранте брюшной полости.
Осложненияи прогноз. Возможен прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы, абсцесса легких или пневмонии. Прорыв в брюшную полость может осложниться развитием разлитого перитонита. Иногда возможно сдавление нижней полой вены, приводящее к отеку нижних конечностей. Летальность достигает 20–25%; смерть наступает из-за последствий выраженного инфекционного процесса, истощения и других осложнений (сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и др.).
Лечениеоперативное – вскрытие и дренирование абсцесса. При выборе доступа имеет значение точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют внебрюшинное вскрытие его по Клермону – разрез по ходу реберной дуги. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения.
Абсцессы интраабдоминальные,располагающиеся между поперечноободочной кишкой и тазовой областью, включают абсцессы правого и левого нижних квадрантов живота и межкишечные абсцессы. Брыжейка поперечной ободочной кишки является барьером на пути распространения гнойника на верхний этаж брюшной полости. Межкишечные абсцессы часто множественные. Абсцессы правого нижнего квадранта развиваются чаще всего как осложнение острого аппандицита, реже – дивертикулита кишечника, перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, когда ее содержимое стекает по правому латеральному каналу. Абсцессы левого нижнего квадранта встречаются в основном как следствие перфорации дивертикулов ободочной кишки, реже при перфорации при раке толстой кишки. Межкишечные абсцессы представляют собой скопления гноя между петлями тонкой и толстой кишок и их брыжейками. Они развиваются при несостоятельности анастомозов, шва кишки, как осложнение острой перфорации, болезни Крона и др. Точную локализацию и размер гнойника устанавливают при УЗИ и КТ. Нередко межкишечный абсцесссочетается с тазовым абсцессом.
Диагнозобычно труден. Подозревать развитие межкишечного абсцесса возможно у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением, при рецидиве симптомов гнойной интоксикации организма. При осмотре определяются напряжение брюшных мышц и выраженная болезненность в области гнойника, в ряде случаев – асимметрия брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой). При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости – уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании.
Лечениеоперативное – вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией обязательна премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ зависит от локализации и количества гнойников. При множественных гнойниках приходится широко вскрывать брюшную полость.
Прогнозпри одиночных гнойниках обычно благоприятный.
Осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
Абсцесс дугласова пространства(тазовый абсцесс) обусловлен большей частью перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, реже он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. В связи с тем что гнойник не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов выявить практически не удается. Больные жалуются на чувство тяжести, распирание, боль в нижней половине живота, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Необходим дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями женской половой сферы.
Лечение.Трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника. Антибиотикотерапию ракомендуется начинать с клиндамицина или метронидазола в сочетании с аминогликозидами (тобрамицином или гентамицином).
Прогнозпри одиночном тазовом абсцессе обычно благоприятный.
Абсцесс легкого– образовавшаяся вследствие некроза легочной ткани локальная полость с гноем, окруженная зоной пневмонита. Гангрена легкого обозначает сходный, но более диффузный и обширный процесс с преобладанием некроза. Как правило, абсцессы легких возникают после аспирации инфицированного материала из верхних дыхательных путей, происходящей в бессознательном состоянии или в алкогольном опьянении, а также при заболеваниях ЦНС, наркозе или передозировке седативных средств. Образование абсцесса может осложнять пневмонию, вызванную стафилококком, клебсиеллой, стрептококком, анаэробами, а также контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном. К непрямым причинам относятся септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь – занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть осложнением инфаркта легкого, распада раковой опухоли в легком. Чаще стала встречаться гематогенная диссеминация, связанная с эндокардитом трехстворчатого клапана, вызванного золотистым стафилококком, особенно у инъекционных наркоманов.
Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани