может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки.
Симптомы, течение. Начало может быть острым или постепенным. Ранние симптомы – симптомы пневмонии: кашель с мокротой, потливость, лихорадка, потеря аппетита. При развернутой картине абсцесса легких – гнойно-резорбтивная лихорадка, гектическая температура, одышка, локальная боль при дыхании, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Гнилостный запах, который может ощущаться на некотором расстоянии от больного, указывает на анаэробную инфекцию. Физикально: небольшой участок укорочения перкуторного звука, свидетельствующий о локальном пневмоническом уплотнении, и обычно ослобленное (а не бронхиальное) дыхание. Возможны разнокалиберные хрипы. Если полость крупная (встречается редко), может определяться тимпанит и амфорическое дыхание. Типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне – гной. При прорыве гноя в бронхиальное дерево в течении нескольких часов или дней откашливается большое количество гнойной, иногда зловонной мокроты, нередко – с гангренозной легочной тканью. Нередким осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. В крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Более информативна компьютерная рентгеновская томография.
Важную роль играет бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков, биопсией для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью.
Лечениепроводят в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Прогнозблагоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Обязателен рентгенологический контроль через 3 и 6 мес после выздоровления.
Абсцесс мягких тканейвозникает в результате проникновения инфекции в мягкие ткани при повреждениях кожного покрова или слизистой оболочки, в том числе при микротравмах. Гнойник при этом располагается обычно поверхностно. Возбудитель – большей частью стафилококк в сочетании с кишечной палочкой (иногда анаэробами).
Симптомы, течение. В начальной стадии появляется инфильтрат без четких границ, в последующем формируется абсцесс с типичными признаками: боль, гиперемия, отечность, флюктуация, повышение температуры. При поверхностно расположенных гнойниках флюктуация появляется рано, при более глубоко расположенных – поздно; для диагностики в таких случаях можно использовать ультразвуковое исследование или диагностическую пункцию инфильтрата толстой иглой.
Лечениеоперативное – широкое вскрытие и дренирование полости абсцесса. При глубоко расположенных гнойниках можно использовать закрытый метод лечения – небольшой разрез, кюретаж внутренней стенки с аспирацией содержимого, активное проточно-промывное дренирование полости двухпросветным дренажем или системой дренажей, что позволяет сократить сроки лечения больных и улучшить эстетический результат лечения.
Абсцессы мягких тканей постинъекционныевозникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей. Локализуется процесс в местах выполнения манипуляции: ягодичные области, наружная поверхность плеча и бедра, передняя брюшная стенка, локтевые сгибы.
Симптомы, течение. Через несколько дней после инъекции (обычно 4–6) появляются нарастающая боль в области инъекции, повышение температуры, местно определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2–3 дня появляется флюктуация.
Диагнозабсцесса обычно ставят после диагностической пункции толстой иглой.
Лечение.В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, полуспиртовые повязки, в ряде случаев антибиотики. При возникновении гнойника (ранняя диагностика с помощью ульразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают.
Прогнозблагоприятный, зависит от основного заболевания, по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения может привести к сепсису и массивным затекам гноя по клетчаточным пространствам.
Профилактика. Использование только разовых шприцев и игл. Недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл. Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций, поскольку толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8–9 см. Необходимо каждый раз менять сторону инъекции.
Абсцесс печени.Бактериальные абсцессы после широкого применения антибиотикотерапии стали более редким заболеванием. Они наблюдаются в результате: 1) восходящего холангита при полной или частичной обструкции желчных путей камнями, опухолью или вследствие стриктуры; 2) портальной бактериемии вследствие интраабдоминальной инфекции (например, при деструктивном аппендиците); 3) системной бактериемии с отдаленным источником, когда микроорганизмы достигают печени через печеночную артерию; 4) прямого распространения из очагов инфекции в соседних тканях вне желчных путей; 5) травматического повреждения (тупого, с образованием гематомы или инфицирования при проникающих ранениях).
В большинстве случаев абсцесс одиночный, но при системной бактериемии или полной обструкции желчных путей часто образуются множественные абсцессы.
Бактериальную флору в абсцессе обнаруживают примерно в 50% случаев. При сепсисе чаще высевают золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, при билиарных абсцессах чаще обнаруживают кишечную палочку или смешанную флору. В последние годы большое внимание уделяют анаэробной флоре, которую возможно обнаружить лишь при посеве гноя на специальную среду.
Симптомы, течение. Абсцесс печени вторичен, поэтому на фоне клинических проявлений основного заболевания температура приобретает интермиттирующий или гектический характер, появляются озноб, потливость, тошнота, снижается аппетит. Боль является поздним симптомом и чаще встречается при одиночных крупных абсцессах. Часто увеличивается печень и появляется болезненность ее края при пальпации. Иногда возникает иктеричность кожи и склер. В анализе крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, повышение СОЭ, увеличение щелочной фосфатазы и билирубина, снижение альбумина. В посеве крови примерно в 30% выявляется возбудитель заболевания. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости обнаруживают высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно скопление жидкости в плевральном синусе. При газообразующей флоре на фоне тени печени может определяться уровень жидкости, иногда обнаруживается деформация верхнего контура печени. В диагностике помогают ультразвуковое исследование печени, компьютерная томография, ангиография, а также сканирование печени с технецием-99.
Лечение.Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Для создания большей концентрации антибиотика в печени возможна региональная антибиотикотерапия через катетер, введенный в печеночную артерию (по Сельдингеру) или в пупочную вену после ее выделения и инструментального бужирования с целью дилатации. При одиночных больших или нескольких крупных абсцессах показано оперативное лечение – вскрытие и дренирование гнойника. Доступ – лапаротомия или тораколапаротомия. Наиболее щадящим и в то же время эффективным методом лечения (особенно при множественных абсцессах) является чрескожное дренирование гнойника под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера.
Осложнения: сепсис, поддиафрагмальный абсцесс, прорыв абсцесса в свободную брюшную или в плевральную полость, эмпиема плевры, гнойный перикардит.
Прогнозвсегда очень серьезный. При одиночных крупных абсцессах в случае своевременного дренирования выздоравливают до 90% больных. Множественные абсцессы и не дренированные одиночные почти всегда приводят к смерти.
Амебный абсцесс печени– осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза. Амебные абсцессы встречаются преимущественно в среднем возрасте, чаще у мужчин. Амебный абсцесс обычно одиночный, крупный, располагается чаще в правой доле. Содержимое абсцесса жидкое, характерного красно-коричневого цвета (так называемая паста анчоусов).
Симптомы, течение. Клиническая картинапочти аналогична пиогенным абсцессам, однако температура обычно несколько ниже, чем при пиогенных абсцессах, пока не присоединяется вторичная инфекция. В анамнезе обычно имеются данные о перенесенной дизентерии. В крови – положительный тест иммунофлюоресценции, присутствие в кале Entamoeba histolytica.
Лечение.Оперативное лечение не показано, пока не будет ликвидирована кишечная фаза заболевания.
Метронидазол по 30мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней дают половинную дозу его. Одновременно назначают резохин в течение 2 дней по 2–3 г в день, затем в течение 3 нед 0,5г 1 раз в день, в последующем проводят лечение тетрациклином. Если, несмотря на лечение амебицидами, клиническая или рентгенологическая картина асбцесса печени сохраняется, показана его пункция, а при недостаточном дренировании и появлении признаков вторичного инфицирования – наружное дренирование.
Прогноз. Летальность при амебном абсцессе составляет 6-17%; она обусловлена развитием осложнений – прорывом в свободную брюшную или в плевральную полость, перикард и др.