ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ПИЩЕВОДА.Монеты, зубные протезы, кости, иглы, массивные куски мяса. Инородные тела с ровными краями размером более 2см могут обусловить остро возникшую дисфагию (причем закупорка чаще происходит в самом узком месте – на уровне нижнего сфинктера пищевода). Если инородное тело не полностью перекрывает пищевод, у больного возникает дисфагия при прохождении плотной пищи, что характерно также для опухолевых поражений пищевода. Остроконечные предметы приводят к повреждению стенки пищевода. При поверхностном повреждении стенки возникает клиническая картина эзофагоспазма, при сквозном повреждении – медиастинит.
Диагнозосновывается на данных анамнеза, рентгенологического исследования пищевода с водорастворимым контрастом в горизонтальном положении больного, фиброэзофагоскопии. Иногда эффект дает проглатывание небольшого кусочка ваты, смоченного барием: ватка застревает на остроконечных предметах, погруженных в стенку пищевода.
Лечение.Извлечение инородных тел с помощью фиброэзофагоскопа, иногда их удаляют через жесткий эзофагоскоп под общим обезболиванием.
Прогноз, как правило, благоприятный. При сквозных повреждениях стенки пищевода прогноз зависит от сроков диагностики и начала лечения медиастинита.
КАРБУНКУЛ –гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и подкожной жировой клетчатки вокруг них, часто сопровождающееся некрозом и отторжением кожи на большом участке. При карбункуле образуется единый общий воспалительный инфильтрат. Этиология и патогенез аналогичны таковым при фурункуле, однако при карбункуле преобладают процессы некроза. Почти всегда имеют место лимфангиит и лимфаденит. Излюбленная локализация – затылочная область и спина. Предрасполагающими факторами являются сахарный диабет, кахексия любого генеза, иммунодепрессия.
Симптомы, течение. Местно отмечается большой, плотный, резко болезненный инфильтрат с выраженной гиперемией и цианозом (в центре) кожи, где имеются несколько свищевых отверстий с гнойным отделяемым и некротическим дном. Одновременно с развитием местного процесса быстро появляются и нарастают признаки общей интоксикации: высокая лихорадка, озноб, в крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Лечениеоперативное. Под общим обезболиванием производят широкое крестообразное или Н-образное рассечение инфильтрата с иссечением некротических тканей. После некрэктомии рана рыхло тампонируется с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь) и ведется открыто до полного очищения и выполнения грануляциями, после чего закрывается одним из способов (самостоятельное вторичное заживление, наложение вторичных швов или кожная пластика). Если, несмотря на достаточный разрез, воспалительные изменения прогрессируют, показана массивная антибиотикотерапия. Прогнозобычно благоприятный.
КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ БОКОВЫЕ– возникают из остатков эмбриональных жаберных дуг или третьего глоточного кармана. Чаще односторонние. По передней поверхности кивательной мышцы определяется плотно-эластическое безболезненное образование, подвижность которого несколько ограничена. Киста чаще определяется уже при рождении ребенка.
Диагностика облегчается при пункции и контрастировании кисты или свища, при этом четко определяются размеры кисты, а при свище – его ход и сообщение с ротовой полостью (выше или ниже миндалины). Прокрашивание свищевого хода облегчает диагностику. Дифференциальный диагнозпроводят с кавернозной лимфангиомой, метастазами (особенно рака щитовидной железы), гломусными опухолями.
Лечениеоперативное – удаление кисты вплоть до внутреннего отверстия в области миндалины. При нагноении – только вскрытие гнойника, радикальная операция показана после стихания воспалительных явлений. Прогнозблагоприятный, при нерадикальном удалении возникает рецидив.
КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ СРЕДИННЫЕ– возникают из остатков щитовидно-язычного протока. По срединной линии между корнем языка (слепое отверстие) и перешейком щитовидной железы располагается плотное безболезненное подвижное образование. Чаще оно расположено непосредственно выше гортани, смещается при глотании. После присоединения инфекции образуется постоянный или рецидивирующий свищ со слизисто-гнойным отделяемым. Свищ полный (имеет два отверстия, внутреннее отверстие – у корня языка) или неполный (внутреннее отверстие облитерировано на уровне подъязычной кости или внутри ее). В трети случаев кисты и свищи проявляются в возрасте до 10 лет.
Для диагностики характера и хода свища применяют фистулографию. Дифференциальный диагнозпроводят с атеромой, кистозной струмой пирамидальной доли щитовидной железы, ларингоцеле.
Лечениеоперативное. Показано у детей при любых размерах кисты, у взрослых – при размерах более 1см. Свищи – абсолютное показание к операции. Производят радикальное иссечение кисты и свища вплоть до корня языка вместе с телом подъязычной кости. Прогнозблагоприятный.
КОЛИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ– распространенное язвенное поражение слизистой оболочки толстой кишки, начиная с прямой, характеризующееся затяжным течением и сопровождающееся тяжелыми местными и системными осложнениями.
Этиология неясна. Есть основания считать это заболевание аутоиммунным процессом, который сопровождается токсикоаллергическими и банальными инфекционными поражениями.
Множественные, сливающиеся между собой язвы слизистой оболочки толстой кишки приводят к выраженной интоксикации, выделениям из прямой кишки обильного количества слизи, крови и гноя, резким нарушениям обменных процессов и септикопиемическим поражениям кожи (пиодермия), глаз (иридоциклиты), суставов (гнойный артрит), печени и др. Часто встречающимся признаком неспецифического язвенного колита являются псевдополипы (воспалительные полипы), представляющие собой разрастания грануляционной ткани, чаще у края одиночных или сливающихся между собой язв. Вследствие повышенной проницаемости пораженной язвенным процессом стенки кишки и непосредственно в результате перфораций язв возникает местный отграниченный или разлитой перитонит.
Симптомы, течение. Заболевание может начинаться остро или в виде первично-хронического процесса. Клиническая картинавключает триаду главных признаков: понос, выделения крови с калом и боли в животе. Вначале обычно появляется жидкий стул с примесью слизи и крови и общая слабость. Понос может прогрессировать (20–30 раз в сутки) и приводить к обезвоживанию, истощению, резкому малокровию, нарушению электролитного обмена с судорожным синдромом. Температура субфебрильная, нарастают выраженные сдвиги воспалительного характера в данных лабораторных исследований. Могут наблюдаться раздражение брюшины, вздутие живота (острая токсическая дилатация кишки), системные поражения.
Различают молниеносную, острую, хроническую рецидивирующую и постоянную (торпидную) формы течения заболевания. Молниеносная форма продолжается несколько дней и часто заканчивается смертью из-за развития осложнений (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация). Острую, хроническую рецидивирующую и торпидную формы дифференцируют по тяжести проявлений, они могут сопровождаться разнообразными местными и системными осложнениями, которые бывают опасными для жизни (перитонит, септикопиемия, глубокая анемия и дистрофия). Другие, менее выраженные осложнения могут самостоятельно или под влиянием лечения стихать, и само заболевание переходит в стадию ремиссии с большой вероятностью обострения при стрессовых ситуациях или в весенний и осенний периоды года.
Диагнозставят на основании клинической картины и подтверждают при ректороманоскопии или колоноскопии (производят с большой осторожностью!) на основании обнаружения контактной кровоточивости слизистой оболочки толстой кишки, отечности ее, исчезновения сосудистого рисунка и рассеянных мелких или сливающихся поверхностных эрозий и язв с наличием слизи и гноя в просвете.
Лечениетолько в стационаре. Оно должно быть комплексным и направленным на компенсацию обменных процессов, лечение осложнений и повышение регенеративных процессов в стенке толстой кишки. Рекомендуются постельный режим, высококалорийная механически и химически щадящая диета, парентеральное введение жидкости, растворов, белков и глюкозы, при выраженной анемии – переливание эритроцитной массы. Для профилактики и лечения гнойных осложнений применяют сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Внутрь назначают (при переносимости) сульфасалазин до 4–8 г/сут или салазопиридазин до 2г/сут в течение 3–7 нед. Нередко решающее значение в лечении тяжелых острых и хронических форм заболевания приобретает гормонотерапия (преднизолон, гидрокортизон) в сочетании с сульфасалазином или без него. Хирургическое лечение показано при тяжелых, опасных для жизни осложнениях (перфорация, профузное кишечное кровотечение, острая токсическая дилатация) и при неэффективности комплексного консервативного лечения.
Прогноззависит от тяжести заболевания, характера осложнений и эффективности комплексной терапии. Большая склонность к хроническому, часто рецидивирующему течению даже при длительном настойчивом лечении приводит к значительному проценту инвалидности. Хирургическое лечение значительно снижает остроту проявлений заболевания, устраняет возможность опасных осложнений, но сопровождается удалением большей части толстой кишки и, следовательно, определяет относительно малые возможности медицинской и социальной реабилитации таких больных.
КОПЧИКОВЫЙ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЙ ХОД– аномалия развития – слепо заканчивающееся трубчатое углубление кожи в межъягодичной складке, обычно содержащее спущенный эпителий, жир и волосы (первичный ход). При закупорке или нарушении дренажа копчикового хода образуется ретенционная киста, присоединяются воспалительный процесс, формируются гнойные затеки, часто вскрывающиеся на коже гнойным свищом (вторичный ход).
Симптомы, течение. Слизистые и гнойные выделения из устья копчикового хода, периодическое обострение боли в этой зоне с воспалительной реакцией кожи вокруг, а иногда с повышением температуры тела, образованием абсцесса и множественных вторичных гнойных свищей.