Диагнозставят по характерной локализации процесса, наличию наружного отверстия копчикового хода на 2–3 см выше края заднего прохода в межъягодичной складке. При этом никогда не обнаруживается связи свища с прямой кишкой.
Лечениехирургическое – полное иссечение прокрашенных свищевых ходов в пределах здоровых тканей. Прогнозблагоприятный после радикальной операции.
КРИПТОРХИЗМ– аномалия расположения одного или обоих яичек, не достигших мошонки. Различают две группы аномалий: задержку опущения яичка, при которой яичко во внутриутробном периоде задерживается на каком-то этапе своего пути от нижнего полюса первичной почки до дна мошонки; иэктопию яичка, при которой оно уклоняется от обычного пути опускания и располагается под кожей лобка, бедра, промежности, полового члена или в тазу. В норме яичко полностью сформировано на IV месяце внутриутробного развития, на V месяце оно достигает внутреннего отверстия пахового канала, на VII–VIII месяце – корня мошонки. При рождении в 95% случаев оно занимает нормальное положение, месяцем позже нормальное положение яичка отмечается уже у 99% детей. В случаев крипторхизм носит ложный характер: подвижное яичко легко смещается в паховой канал, при исследовании оно свободно может быть опущено в мошонку. Практическое значение имеет чаще встречающаяся задержка яичка. Она бывает двух видов: брюшная и паховая.
Симптомы, течение. В мошонке яичка нет. Если в мошонке определяется одно яичко, то второе обычно располагается у наружного отверстия пахового канала или у корня мошонки, обычно оно атрофировано. Нередко обнаруживают снижение сперматогенеза. В 25% случаев определяется паховая грыжа. Во время операции у 95% больных находят необлитерированный влагалищный отросток брюшины. Опасность малигнизации неопустившегося яичка в 14 раз выше, чем опустившегося, и составляет 3,6%. При задержке обоих яичек в брюшной полости развиваются явления тестикулярной недостаточности, выражающиеся в задержке общего физического развития, недоразвитии вторичных половых признаков, явлениях евнухоидизма или ожирения.
Лечение.Применение оперативных методов и гормональных препаратов. У многих мальчиков, родившихся с паховой или абдоминальной ретенцией яичек, в течении 6 лет жизни они опускаются в мошонку самопроизвольно. Начинать лечение следует с 6-летнего возраста. Назначают по 500-1000 ЕД хорионического гонадотропина 2 раза в неделю, с 10 до 14 лет – по 1500 ЕД 2 раза в неделю, а после наступления полового созревания – по 1500 ЕД 3 раза в неделю в течении 2–3 мес. Эффективность такого лечения не превышает 20%. При отсутствии эффекта производят операцию – низведение яичка в мошонку (орхипексия) с его фиксацией и герниопластикой. При невозможности выполнить эту операцию следует яички удалить, а больному проводить заместительную терапию андрогенами с пролонгированным действием или предпринять пересадку яичка (аллотрансплантация на артериовенозных связях.
КРОВОТЕЧЕНИЕ.Целесообразно различать кровотечения наружные, доступные диагностике при осмотре, и разнообразные внутренние кровотечения – из желудочно-кишечного тракта, легочные, в брюшную полость, в мягкие ткани (межмышечные пространства, забрюшинную клетчатку и т.п.). При всех видах кровопотерь основную угрозу жизни больного представляет не потеря массы переносчика кислорода – гемоглобина, а гиповолемия – потеря массы циркулирующей крови в целом, но прежде всего ее плазмы, что приводит к «централизации» кровообращения, запустеванию мелких сосудов паренхиматозных органов, глубокому нарушению микроциркуляции, тромбозу артериол и венул. В свою очередь развивающееся изза падения артериального давления и стаза в мелких сосудах диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) ведет к дальнейшему нарастанию микротромбирования. Особенно часто это встречается в возрасте после 50 лет, когда истощение системы фибринолиза (противостоящего ДВС-синдрому) развивается довольно быстро, и микротромбирование приобретает черты порочного круга.
Не следует считать, что стандартные симптомы кровотечения в желудочно-кишечный тракт – рвота кофейной гущей, мелена – всегда выручает врача в его диагностическом поиске. Нередко и тот и другой признаки либо отсутствуют, либо обнаруживаются спустя много часов после кровотечения.
Важнейшие симптомы кровотечения, развивающегося остро: внезапно появившаяся сухость во рту, бледность, беспокойство больного, запустевание периферических вен – симптом «пустых сосудов», потемнение в глазах, возможна кратковременная потеря сознания. Обычно наблюдаемая тахикардия при кровотечении в желудочно-кишечный тракт или в брюшную полость может и отсутствовать из-за раздражения блуждающего нерва (вагальный рефлекс).
Само по себе обнаружение симптома «пустых сосудов» на фоне сухости во рту и бледности является достаточным основанием для немедленного в/в введения 1 л свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями. Потребность в переливании эритроцитной массы при острой кровопотере не может быть объективизирована показателями анализа крови, так как и уровень гемоглобина и содержание эритроцитов в течение ближайших часов после острой кровопотери могут оставаться практически в пределах нормы при любой степени фактической анемизации. Поэтому показателем, определяющим необходимость в переливании эритроцитной массы, ее количество, является выраженность бледности конъюнктив, слизистых оболочек, одышка (участие крыльев носа в акте вдоха), сохраняющееся после переливания плазмы беспокойство или загруженность (чаще встречающаяся у старых людей). Обычно необходимо переливать плазмы существенно больше, чем эритроцитов. Кроме случаев массивнейших кровопотерь, трансфузионную терапию надо начинать не с эритроцитов, а со свежезамороженной плазмы.
При небольших кровопотерях, не сопровождающихся циркуляторными нарушениями (одышкой, тахикардией, падением артериального давления), трансфузионная терапия либо вообще не нужна, либо можно ограничиться переливанием солевых или коллоидных растворов, плазмозаменителей. Переливание цельной крови во всех случаях кровотечения противопоказано (кроме случаев, когда у врача нет компонентов крови – свежезамороженной плазмы и эритроцитной массы), так как агломераты эритроцитов в цельной крови и в значительной мере инактивированные в ней факторы системы фибринолиза приводят к углублению ДВС-синдрома при острой кровопотере, что, в свою очередь, провоцирует возобновление остановившегося кровотечения.
Следует иметь в виду, что у пожилых людей нередко кровотечения из острых язв желудка сами по себе определяются ДВС-синдромом, возникшим в связи с какими-то другими заболеваниями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, коллапс при тяжелой инфекции и т.п.). При повторяющихся кровотечениях, даже если еще и не отмечаются при-знаки циркуляторных нарушений, целесообразно переливание свежезамороженной плазмы быстрыми каплями в количестве 500-1000мл с гемостатической целью.
КРОВОТЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННЕЕ– излияние крови в просвет анатомической полости или полого органа при механическом повреждении артериальных или венозных стволов, аррозии сосудов, разрыве аневризмы.
Кровотечение желудочно-кишечное.В 85% случаев источник кровотечения локализован в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке, в 14% – в ободочной кишке и в 1% – в тонкой кишке. Кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эрозивным гастритом, синдромом Маллори – Вейсса, полипами, раковыми опухолями и др. (20%). В тонкой и толстой кишке кровотечения могут быть вызваны дивертикулами тонкой и толстой кишки, полипами, раком, саркомой, ангиомой, миомой, карциноидом, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, разрывом аневризм аорты или мезонтериальных сосудов, тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов.
Симптомы обусловлены местными проявлениями кровотечения (рвота «кофейной гущей» или дегтеобразный стул) и общими явлениями, обусловленными снижением объема циркулирующей крови. Местные проявления кровотечения: при локализации источника кровотечения в проксимальном отделе желудка возникает рвота сначала «кофейной гущей», а затем неизмененной кровью со сгустками. При локализации источника в препилорическом и антральном отделах рвота только «кофейной гущей». При постпилорическом источнике кровотечения характерен дегтеобразный стул; рвоты «кофейной гущей» не бывает, если нет массивного заброса крови через привратник в желудок. При кровотечении из тонкой кишки и правой по-ловины ободочной в кале содержится темная кровь. Кровотечение из левой половины ободочной кишки сопровождается выделением неизмененной крови. Массивное кровотечение часто проявляется обморочным состоянием, тахикардией, резким снижением АД вплоть до коллапса. В первые часы после кровотечения о тяжести его можно судить по уровню гематокрита и дефициту ОЦК; снижение количества эритроцитов в периферической крови и уровня гемоглобина происходит через 12–24ч. Самый простой метод определения дефицита ОЦК – метод Альговера, заключающийся в оценке шокового индекса, представляющего собой частное от деления частоты пульса на величину систолического давления (индекс действен при возрасте больных от 20 до 60 лет). Шоковый индекс 0,5 указывает на потерю ОЦК 15%, индекс 1,0-30%, индекс 2,0-70%. Информативно также изучение в динамике центрального венозного давления.
Лечениедолжно включать несколько одновременно проводимых мероприятий: 1) восполнение ОЦК, т.е. борьба с гиповолемическим шоком; 2) уточнение источника кровотечения и его локализации; 3) окончательная остановка кровотечения.
Варикозно расширенные вены пищевода и кардии являются частой причиной желудочно-кишечного кровотечения. В возникновении кровотечения имеют значение резкое повышение давления в расширенных венах и эрозии слизистой оболочки, покрывающей варикозные узлы. Причиной этих эрозий чаще является рефлюксэзофагит. При подозрении на кровотечение из варикозных вен следует искать клинические признаки цирроза печени: икторичность кожи и слизистых оболочек, асцит, телеангиэктазии, печеночные ладони, выпадение волос на груди, гинекомастию, атрофию яичек у мужчин, увеличение печени, спленомегалию с явлениями гиперспленизма. Признаком портальной гипертензии является расширение подкожных вен брюшной стенки в виде «головы медузы», выраженный геморрой.