Этиология неизвестна. В толстой кишке болезнь Крона проявляется в виде гранулематозного колита. Возникновение очагов гранулематозного воспаления и изъязвления обширных участков толстой кишки приводит к интоксикации, истощающему поносу, кишечному кровотечению, анемии, диспротеинемии, нарушениям электролитного баланса и осложнениям септического характера.
Симптомы, течение. Чаще всего болезнь проявляется поносом в сочетании с болями в животе, повышенной температурой, анорексией, похуданием. При локальных поражениях, чаще всего возникающих в илеоцекальном отделе, характерно общее недомогание, повышение температуры до субфебрильной. При пальпации определяется инфильтрат в правой половине живота. Нередко наблюдается острое начало заболевания, которое сходно по клинике с острым аппендицитом. Иногда правильная диагностика является лишь результатом операции (обнаруживают терминальный илеит или илеоколит). В дальнейшем в этой зоне образуются внутренние или наружные свищи. Более распространены многосегментарные поражения толстой кишки, которые протекают тяжело и напоминают по симптоматике и течению неспецифический язвенный колит, но при гранулематозном колите прямая кишка значительно реже поражается, чем другие отделы толстой. Чаще образуются внутренние и наружные свищи, глубокие анальные трещины. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют рентгенологическое исследование, ректоромано– и колоноскопия (продольные язвы-трещины) и биопсия (глубокая плазмолимфоцитарная инфильтрация, саркоидные гранулемы). Внекишечные проявления болезни Крона подразделяются на три основные группы: 1) осложнения, являющиеся следствием острых иммунологических или микробиологических процессов, сопутствующих воспалению кишечника,– эписклерит, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия; 2) патологические процессы, связанные с воспалением кишечника, но развивающиеся независимо от него,– сакроилеит, анкилозирующий спондилит, увеит и первичный склерозирующий холангит; 3) осложнения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника, представленные почечными поражениями,– гидронефроз, гидроуретер, образование мочевых камней, инфекционные поражения мочевого тракта.
Лечение.Специфическая терапия не известна. Консервативная терапия в основном та же, что и при неспецифическом язвенном колите. Назначают антихолинергические агенты, лоперамид, дифеноксилат, антибиотики широкого спектра действия, метронидазол, сульфасалазин, в тяжелых случаях – глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин). При неэффективности его и тяжелых осложнениях (перфорация, кровотечение, токсическая дилатация, кишечная непроходимость) показано хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отделов кишки.
Прогнозобычно тяжелый в связи с затяжным прогрессирующим течением. После радикальной операции возможна длительная ремиссия.
ЛИМФАДЕНИТ –воспаление (нередко гнойное) лимфатических узлов. Вызывается чаще стафило– и стрептококками, которые при лимфангите попадают в регионарные лимфатические узлы. Наиболее часто локализуется в паховой области и подмышечной впадине. Иногда в воспалительный процесс вовлекаются не только лимфатические узлы, но и окружающая их рыхлая клетчатка (периаденит). В таких случаях развивается аденофлегмона, которую точнее и правильнее было бы назвать флегмонозным пери– и паралимфаденитом. Острый лимфаденит – предупреждение о том, что распростанение инфекции из первичного очага может привести к генерализации инфекции.
Симптомы, течение. Вследствие сильной боли вынужденное положение конечности, повышение температуры тела. В области расположения воспаленных лимфатических узлов видна разлитая припухлость, а иногда сами увеличенные узлы, цвет кожи обычно без изменений или имеет розоватый оттенок; при пальпации определяется один или несколько увеличенных, болезненных узлов, спаянных с кожей. При нагноении лимфатических узлов наблюдаются обычные признаки абсцесса или флегмоны: гиперемия кожи, флюктуация и др.
Лечение.Вскрытие и санация источника инфекции, антибиотики в соответствии с чувствительностью микрофлоры, покой конечности. При гнойном расплавлении железы – вскрытие гнойника.
Осложнения: при подмышечном лимфадените возможно возникновение субпекторальной флегмоны; сепсис.
ЛИМФАНГИТ– воспаление лимфатических сосудов. Различают поверхностные и глубокие лимфангиты. Чаще наблюдаются на конечностях.
Симптомы, течение. Гиперемированные, болезненные при пальпации полосы, идущие от первичного очага инфекции к регионарным лимфатическим узлам, практически всегда в воспалительный процесс вовлечены и лимфатические узлы. Характерна высокая температура, озноб, в крови – лейкоцитоз.
Диагнозобычно нетруден, сложности возникают при глубоких лимфангитах. Дифференциальный диагнозпроводят с мигрирующим тромбангитом, тромбофлебитом поверхностных вен.
Лечение– вскрытие и санация первичного очага инфекции, покой, возвышенное положение конечности, полуспиртовые влажно-высыхающие повязки и антибиотики в соответствии с чувствительностью флоры. Осложнения– сепсис.
Прогнозв большинстве случаев благоприятный.
МАСТИТ– см. вглаве«Акушерство и женские болезни».
МЕГАКОЛОН– гигантизм толстой кишки различного происхождения (болезнь Гиршпрунга, болезнь Шагаса, идиопатический мегаколон и др.).
Этиология.Врожденное недоразвитие или токсическое поражение нервных ганглиев стенки толстой кишки; дистрофические процессы в ЦНС, обусловливающие нарушения моторной деятельности дистальных отделов толстой кишки или ее сегментов; органические сужения просвета кишки. Затрудненное продвижение каловых масс по неперистальтирующей или суженной толстой кишке ведет к резкому расширению и гипертрофии стенки вышерасположенных отделов с последующей декомпенсацией моторной функции и на этом уровне. Замедление пассажа кишечного содержимого, длительный застой его в толстой кишке (стул нередко отсутствует в течение 5–7 дней, а иногда и 30 дней) вызывают интоксикацию, нарушение обменных процессов, задержку развития ребенка или резкое снижение трудоспособности при возникновении мегаколон у взрослых (чаще отмечается в возрасте 20–30 лет).
Симптомы, течение. Длительный запор, увеличение живота, нередко видимые на глаз выбухающие через брюшную стенку раздутые петли толстой кишки, общая слабость, истощение, физическое и умственное недоразвитие (у детей), высокая предрасположенность к другим заболеваниям.
Диагнозставят на основании перечисленных симптомов и результатов рентгенологического исследования (в стационаре). У взрослых мегаколон развивается медленно, нередко без выраженной симптоматики, поэтому в данной стадии заболевания рентгенологическое исследование (ирригоскопия) имеет решающее значение. Для уточнения природы мегаколон необходимы общеклиническое обследование, колоноскопия, определение ректоанального рефлекса, ацетилхолин-эстеразный тест, а иногда и глубокая (трансанальная) биопсия стенки прямой кишки.
Лечение.В ранних стадиях возможна попытка консервативного лечения (очистительные клизмы, диетотерапия, слабительные средства). При выраженной клинической картине лечение хирургическое как у детей, так и у взрослых, причем при аганглиозе (болезнь Гиршпрунга) необходимо удаление всей зоны аганглиоза или гипоганглиоза. Нередко требуется субтотальная резекция толстой кишки.
Прогноззависит от формы и причины мегаколон, правильности метода и объема операции.
МЕДИАСТИНИТ– серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения. Возникает при воспалительных заболеваниях или перфорациях органов средостения; лимфадените с абсцедированием, эмпиеме плевры, абсцессе легкого с перфорацией в средостение. В последние годы участились медиастиниты, обусловленные инструментальными перфорациями пищевода, трахеи, бронхов. Инфекция может попасть в средостение и непрямым путем (лимфогенным) при воспалительных изменениях соседних органов: легких, ребер, шеи. Основная локализация воспалительного процесса – верхнее средостение. Основными этиологическими факторами являются инструментальные перфорации и распространение одонтогенных флегмон шеи на клетчатку средостения.
Симптомы, течение. Течение заболевания тяжелое. Медиастинит, как осложнение целого ряда заболеваний, проявляется ухудшением состояния при уже имеющейся тяжелой патологии. При возникновении медиастинита на фоне одонтогенных флегмон шеи у больного появляются боль за грудиной, высокая температура, озноб, тахикардия. При осмотре шеи отмечается резко болезненный воспалительный инфильтрат, доходящий до ключицы. Если ранее проводилось вскрытие флегмоны шеи, то из ран отходит значительное отделяемое, иногда с неприятным гнилостным запахом. При поколачивании по грудине боль усиливается. В крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологическое исследование обнаруживает расширение тени средостения.
При инструментальной перфорации пищевода чаще возникает повреждение грушевидного синуса. За счет инсуффляции воздуха в момент исследования инфекция быстро распространяется по средостению. Признаки интоксикации появляются очень рано и стремительно прогрессируют. Нередко сразу после исследования отмечаются подкожная крепитация на шее, боль за грудиной с иррадиацией в шею и межлопаточное пространство. Через несколько часов значительно повышается температура тела, появляются озноб, профузный пот, тахикардия, могут быть клинические проявления септического шока. В крови – высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Рентгенологически – расширение тени средостения, эмфизема клетчатки средостения, шеи. При контрастировании пищевода (только водорастворимые контрастные вещества) можно выявить место и размер перфорации, однако при микроперфорации затекание контраста за пределы пищевода выявить трудно.
Лечение.Производят дренирование клетчатки средостения, чаще шейным доступом. Двухпросветный дренаж выводят через отдельный разрез, медиастинотомическую рану ушивают герметично. После операции проводят активную аспирацию отделяемого с промыванием полости и дренажа. При медиастинитах на почве перфорации пищевода при эндоскопии ушить дефект обычно не представляется возможным, эффективно активное дренирование средостения. Питание больного осуществляется парентерально и через мягкий спадающийся зонд, введенный в желудок. Проводят также массивную дезинтоксикационную терапию, вводят антибиотики широкого спектра действия.