– см. Абсцесс.
Перитонит хроническийчаще туберкулезной этиологии, развивается в результате распространения инфекции с мезентериальных или забрюшинных лимфатических узлов или придатков матки. Возможно гематогенное инфицирование. Характерны явления хронической туберкулезной интоксикации с субфебрильной температурой. Возможны два варианта течения туберкулезного перитонита: асцитическая форма и псевдоопухолевая. В последнем случае продуктивное воспаление приводит к спаянию петель кишечника и развитию механической кишечной непроходимости. Диагнозставят на осно-вании жалоб, явлений туберкулезной интоксикации, исследования асцитической жидкости. Иногда в диагностике помогает лапароскопия с биопсией.
Лечение, как правило, консервативное специфическое. При псевдоопухолевой форме в ряде случаев показано хирургическое вмешательство. Прогнозпри своевременном адекватном лечении благоприятный.
ПИОПНЕВМОТОРАКС– скопление гноя и воздуха в плевральной полости с различной степенью коллапса легкого. Чаще всего заболевание имеет мета– и парапневмоническое происхождение и возникает в результате прорыва абсцесса легкого с образованием бронхоплеврального свища. Возможен травматический генез. В основе пиопневмоторакса всегда лежит инфекционное начало (стафило– и стрептококковая деструкция легких, синегнойная палочка, анаэробы, реже пневмококки).
Симптомы, течение. Различают 3 клинические формы. 1. Острая, бурно возникающая: картина сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над бывшим притуплением, прогрессирующий пневмоторакс (иногда напряженный); не исключена клиника псевдоабдоминального синдрома. 2. Мягкая форма: прорыв гнойника в замкнутое, осумкованное пространство. Умеренная боль в боку. Инверсия физикальных признаков, ухудшение состояния больного с той или иной формой деструкции легочной ткани (даже относительно гладко текущей пневмонией) всегда служат поводом к поиску возникшего пневмоторакса. 3. Стертая форма – момент прорыва в плевральную полость трудно уловим. Важны нюансы: динамическое наблюдение за состоянием больного и регулярный рентгенологический контроль.
Лечениев хирургическом стационаре. При остром пиопневмотораксе показано неотложное дренирование плевральной полости, чаще в третьемчетвертом межреберье по среднеключичной линии с целью разрешения напряженного пневмоторакса, а уже потом – адекватное дренирование для эвакуации гноя. Прогнозсерьезный.
ПНЕВМОТОРАКС СПОНТАННЫЙ– потеря отрицательного давления в плевральной полости, сопровождающаяся частичным или тотальным коллапсом легкого вследствие сообщения с внешней средой при целости грудной стенки. При задержке вновь поступающего воздуха в полости плевры возникает напряженный (вентильный) пневмоторакс, быстро ведущий к массивному коллапсу легкого и смещению органов средостения. Характерными симптомами являются внезапная интенсивная боль в грудной полости, возникающая нередко среди полного здоровья, нехватка воздуха, цианоз, тахикардия. Возможны снижение АД, отсутствие тактильно определяемого голосового дрожания, перкуторно-коробочный звук, дыхательные шумы снижены либо исчезают. Дыхательная недостаточность может пройти без разрешения пневмоторакса. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Спонтанный пневмоторакс может быть первичным и вторичным. Первичный возникает в результате прорыва субплевральных эмфизематозных булл, чаще в верхушках легких. Обычно это больные высокого роста с несоответственно меньшей массой тела. Пневмоторакс развивается в состоянии покоя, реже при нагрузке. Курящие более подвержены спонтанному пневмотораксу. Вероятность рецидива без плевродеза составляет примерно 50%. Вторичный спонтанный пневмоторакс чаще возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких (туберкулез, силикотуберкулез, саркоидоз, бронхиальная астма, инфаркт легкого, ревматоидные заболевания, эхинококкоз, бериллиоз). Клиника вторичного спонтанного пневмоторакса более тяжелая.
Лечениеспонтанного пневмоторакса преследует две цели: эвакуация воздуха из плевральной полости и снижение вероятности развития рецидива. Первая лечебная помощь – пункция плевральной полости и аспирация воздуха через прокол в третьем-четвертом межреберье по среднеключичной линии и вслед за этим дренирование по Бюлау, особенно при напряженном пневмотораксе, применение обезболивающих средств. Для профилактики рецидива используют плевродез склерозирующими веществами, в частности тетрациклином в дозе 20мг/кг внутриплеврально при расправленном легком.
Менструальный пневмоторакс связан с менструальным циклом у женщин старше 25 лет. Возникает в первые 48ч после начала менструации. Происхождение неизвестно. Для лечения используют препараты, подавляющие овуляцию. В противном случае – торакотомический плевродез. Неонатальный пневмоторакс чаще наблюдается у новорожденных, примерно в 1–2% (с клинической симптоматикой у 0,5%), в 2 раза чаще у новорожденных мальчиков, обычно у доношенных и переношенных детей. Причина связана с механическими проблемами первого расправления легкого, а также респираторным дистресс-синдромом. Диагностика рентгенологическая. При клинической симптоматике – дренирование плевральной полости. Госпитализация в хирургический стационар.
Прогнозпри первичном спонтанном пневмотораксе благоприятный, при вторичном – обусловлен течением основного заболевания.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ– состояние, при котором боль, беспокоившая больного до холецистактомии, остается и после операции. В постхолецистэктомическом синдроме следует различать группу заболеваний, которые непосредственно связаны с оперативным вмешательством, и заболевания, которые существовали до операции и с выполненным вмешательством не связаны. В последнюю группу можно отнести: грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, язвенную болезнь, панкреатит, колит, заболевания почек, корешковый синдром и многие другие.
Тяжелую группу составляют больные, страдания которых непосредственно связаны с проведенным оперативным вмешательством. Дефекты интраоперационной диагностики и техники выполнения операции могут привести к оставлению камней в желчных путях, рубцовому их сужению, длинной культе пузырного протока, стенозу большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Показанием к обследованию являются болевой синдром или механическая желтуха, холангит. После тщательного обследования с использованием УЗИ, ретроградной панкреатохолангиографии, в ряде случаев – чрескожной чреспеченочной холангиографии уточняют характер патологии и определяют вид необходимого оперативного вмешательства. Прогнозв большинстве благоприятный.
Профилактика: детальное обследование больного до холецистэктомии, адекватное интраоперационное исследование желчевыводящих путей, тщательная техника выполнения холецистэктомии.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА– желудка и двенадцатиперстной кишки – быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. Около 10% язв осложняется перфорацией.
Симптомы, течение. За 3–4 дня до перфорации у больных может отмечаться резкое обострение язвенной болезни, при осмотре – некоторое напряжение мышц и локальная перкуторная болезненность в области язвы.
Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное – с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины (см. Перитонит). Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании – серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60–80%).
Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6ч), мнимого благополучия (6-12ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается.
В диагностике помогают: язвенный анамнез (80–90%), «кинжальная» боль, «доскообразный» живот, тахикардия при нормальной температуре.
Лечениеоперативное. Перед операцией – премедикация антибиотиками. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного отверстия. При желудочной локализации язвы до ушивания целесообразно взять кусочек из края язвы для гистологического исследования (перфорация раковой опухоли). В остальных случаях при перфорации дуоденальной язвы применяют ваготомию (различные варианты) с дренирующими операциями (лучше иссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном направлении – типа пилоропластики по Гейнеке – Микуличу). При перфоратиной язве желудка в течение 6ч с момента перфорации можно выполнить резекцию желудка.
Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) язвенной болезни. При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода Тейлора – постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивная антибиотикотерапия.
Прикрытая перфорация– микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости – серп газа под диафрагмой.