Осложнения: поддиафрагмальный, подпечен очный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки.
Лечениев первые 2 сут – как при типичной перфорации; через 2 сут при хорошем общем состоянии больного и отсутствии перитонеальных явлений лечение такое же, как при пенетрирующей язве. Прогнозблагоприятный.
ПРОЛЕЖЕНЬ(декубитальная гангрена)– ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергающихся непрерывному давлению извне. Пролежни образуются чаще всего при пониженной болевой чувствительности на фоне истощения, паралича (например, в связи с повреждением спинного мозга или дегенеративными неврологическими заболеваниями), при длительном постельном режиме. Особенно подвержены пролежням ткани затылочной области, область лопаток, крестца, седалищных костей, больших вертелов бедренных костей и др.
Этиология.К внутренним факторам, способствующим развитию пролежней, относятся утрата болевой чувствительности и восприятия давления (которые побуждают больного изменить положение тела или устранить источник давления). Атрофия в связи с обездвиженностью, недостаточное питание, анемия и инфекции тоже играют определенную роль. В парализованной конечности утрата вазомоторной регуляции ведет к снижению сосудистого тонуса и скорость кровотока, что ухудшает условия микроциркуляции. Длительная гипотензия также ухудшают микроциркуляцию. Из внешних факторов наиболее важно давление. При утрате подвижности постоянное воздействие давления уже через несколько часов может вызвать местное нарушение кровообращения и гипоксию тканей, которые при отсутствии устранения приводят к некрозу кожи и подлежащих тканей. Влажность вследствие потоотделения, недержания мочи или кала ведет к мацерации кожи и предрасполагает к образованию пролежней.
Симптомы, течение. На 1-й стадии отмечается покраснение кожи, которое при надавливании бледнеет или исчезает. 2-я стадия характеризуется гиперемией, отечностью и утолщением кожи; иногда образуются эпидермальные пузыри с последующей десквамацией эпидермиса. В 3-й стадии начинается некроз, усиливается экссудация. В 4-й стадии некроз достигает достигает мышечной ткани. Прогрессирование глубины некроза приводит к разрушению костей, развитию остеомиелита, септического артрита.
Лечениеи профилактика. Пролежни легче предупредить, чем вылечить. Первой задачей является устранение давления на чувствительные области. При отсутствии противопролежневых матрацев следует менять положение больного в постели каждые 2ч; возможен легкий массаж опасных зон. Кожа должна быть все время сухой во избежание мацерации. Частая смена постельного белья, отсутствие на нем грубых швов и складок также являются профилактикой пролежней.
Если развитие пролежня не зашло дальше 3-й стадии, возможно спонтанное заживление при условии, что площадь поражения невелика, а давление устранено. Консервативное лечение включает перевязки с обработкой кожи вокруг пролежня перманганатом калия или бриллиантовой зеленью, антисептическими гидрофильными мазями или гелями на пролежень, борьба с гнойной инфекцией, стимуляция репаративных процессов (мазь «Трофодермин», «Комбутек», повязки с «Куриозином»), Для удаления некротических масс возможно местное применение протеолитических ферментов (хемопсин, террилитин, ируксол) или, при обширных некрозах, требуется хирургическое вмешательство с последующими длительными санирующими перевязками. При глубоких обширных пролежнях после некрэктомии предпочтительно раннее закрытие раны, особенно над большими костными выступами (вертел, крестец, седалищные кости), полнослойным (часто перемещенным) лоскутом кожи. Лечениепредставляет значительные трудности.
ПРОСТАТИТ– неспецифическое воспаление предстательной железы. Нередко сочетается с воспалительным поражением задней части уретры, семенного бугорка и семенных пузырьков. Чаще всего наблюдается в возрасте 30–50 лет, в период наиболее активной половой жизни. По течению различают острый и хронический простатит. Наиболее частой микрофлорой, вызывающей простатит является кокковая, особенно стафилококк.
Различают три пути попадания возбудителей инфекции в железу: гематогенный, лимфогенный и каналикулярный (из задней части мочеиспускательного канала). Факторами, способствующими развитию простатита, являются катетеризация уретры, длительное пребывание в ней катетера, эндоскопические манипуляции, переохлаждение. Различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит, которые являются этапами единого патологического процесса.
Симптомы, течение. Для катарального простатита характерны поллакиурия, никтурия, боли в промежности, области мочевого пузыря, прямой кишке, боли в конце мочеиспускания. При фолликулярном простатите боли в промежности более интенсивные, усиливаются при дефекации, могут иррадиировать в задний проход. Повышение температуры тела – от субфебрильной до 38°C и явления интоксикации. Отмечается терминальная гематурия (трехстаканная проба), пиурия, может быть задержка мочи. При пальцевом исследовании железа увеличена, болезненна, при абсцедировании – флюктуация. При паренхиматозном простатите клиническая картина значительно более яркая, а при абсцедировании – признаки гнойной интоксикации.
Осложнения: прорыв абсцесса в прямую кишку, мочевой пузырь, промежность, сепсис.
Лечение.Режим постельный. Антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, теплые сидячие ванночки. При абсцедировании – вскрытие гнойника под общим обезболиванием.
Прогнозпри остром катаральном и фолликулярном простатите благоприятный. Паренхиматозный простатит наиболее часто переходит в хронический и может осложняться нарушениями в половой сфере вплоть до аспермии.
РАНЫ– различные механические повреждения тканей, сопровождающиеся повреждением целостности кожного и слизистого покровов. Состояние краев раны имеет большое значение для заживления. В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения различают раны раздавленные, ушибленные, рваные, резаные, рубленые, колотые, огнестрельные, укушенные. По характеру раневого канала выделяют сквозные, касательные и слепые раны. По отношению к полостям тела раны бывают: проникающие (с повреждением внутренних органов и без повреждения), непроникающие.
Симптомы, течение. Основные признаки раны – боль, кровотечение и дефект кожи или слизистой. Чем острее ранящий предмет и быстрее действует ранящая сила, тем меньше боль. Выраженность боли зависит от иннервации пораженной области (максимальная болезненность на лице, промежности, половых органах). Если не присоединяются явления воспаления, через 2–3 дня боль полностью проходит. Чем острее ранящий инструмент, тем сильнее кровоточит рана, при размозженных ранах кровотечение обычно незначительное. Не всегда при ранении кровотечение бывает наружным, могут формироваться распространенные гематомы. Заживление ран возможно первичным и вторичным натяжением.
Лечение.При неосложненных малых по площади и глубине ранах показана, обработка в условиях поликлиники. Производят первичную хирургическую обработку раны с иссечением некротизированных участков, размозженных тканей, после чего рану ушивают. В ряде случаев при глубоких ранах показано дренирование раны и наложение провизорных швов на кожу. На кисти и лице иссекают только явно нежизнеспособные ткани, в связи с хорошим кровоснабжением заживление ран в этих областях вполне удовлетворительное.
При ранах, осложненных кровотечением, повреждением мышц, сухожилий, нервов, ранах груди, живота показана госпитализация с тщательной ревизией и восстановлением поврежденных анатомических образований.
Прогноззависит от сроков обработки раны и характера присоединившихся осложнений.
СВИЩИ ПРЯМОЙ КИШКИ– патологически образовавшиеся ходы в стенке прямой кишки, обычно в области морганиевых крипт, и заканчивающиеся в околопрямокишечной клетчатке (неполные внутренние) или чаще открывающиеся на коже вокруг заднего прохода (полные наружные).
Патогенез.После самопроизвольного или хирургического вскрытия парапроктита сообщение с просветом прямой кишки сохраняется вследствие постоянного инфицирования и образования рубцово-измененных тканей вокруг отверстия в слизистой оболочке прямой кишки (в зоне крипты).
Симптомы, течение. При полных наружных свищах на коже вокруг заднего прохода или на ягодицах обнаруживают одно или несколько точечных отверстий с уплотнением тканей вокруг и постоянным или периодическим отделением слизи или гноя и мацерацией окружающей кожи. Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить воронкообразное отверстие в области одной из крипт (внутреннее отверстие свища). При неполных внутренних свищах больные ощущают чувство инородного тела в заднем проходе, боль, периодические выделения слизи и гноя из прямой кишки, раздражающие кожу вокруг заднепроходного отверстия. В обоих случаях при нарушении оттока из свища возникает рецидив острого воспалительного процесса со свойственными для него симптомами (боли, повышение температуры тела, озноб и др.). Свищи не склонны к заживлению и обычно не поддаются консервативному лечению, особенно это относится к сложным свищам, проходящим через мышечные волокна заднепроходного жома или огибающим его (транс– и экстрасфинктерные свищи).
Лечениехирургическое. Прогноздля жизни и трудоспособности у большинства больных благоприятный, особенно после квалифицированного хирургического лечения. Длительно существующие свищи могут привести к осложнениям общего характера, которые связаны с хроническим гнойным процессом. Иногда наблюдается малигнизация свища.
СЕПСИС– см. главу «Сепсис».
СТЕНОЗ ВЫХОДНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА– нарушение эвакуации пищи из желудка, обусловленное рубцеванием начального отдела луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка в результате язвенной болезни, рака антрального отдела, ожога, редко гипертрофии привратника. Развитию рубцового стеноза предшествует различной длительности язвенный анамнез.