Симптомы, течение. Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии стеноза. При компенсированной стадии выраженных клинических признаков заболевания нет: на фоне обычных симптомов язвенной болезни отмечается чувство тяжести в эпигастрии, учащается изжога, рвота желудочным содержимым с кислым привкусом, рвота приносит значительное облегчение. Рентгенологически – некоторое увеличение размеров желудка, усиление перистальтики, сужение пилородуоденального канала. Замедление эвакуации из желудка до 6-12ч.
Стадия субкомпенсации: усиливается чувство тяжести и полноты в эпи-гастрии, отрыжка с неприятным запахом тухлых яиц. Иногда – резкая коликообразная боль в эпигастрии, связанная с усиленной перистальтикой желудка; боль сопровождается переливанием и урчанием в животе. Почти ежедневная рвота, приносящая облегчение. Больные нередко сами вызывают рвоту. Характерны общая слабость, утомляемость, похудание. При осмотре живота может определяться видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска в эпигастрии. Рентгенологически – гастрэктазия, натощак жидкость в желудке, замедление эвакуации с ослаблением перистальтики. Через сутки контраста в желудке нет.
Стадия декомпенсации: чувство распирания в эпигастрии, ежедневная обильная рвота. Рвотные массы содержат зловонные разлагающиеся пищевые остатки. Больные истощены, обезвожены, адинамичны. Жажда, кожа сухая, тургор снижен. Через брюшную стенку видны контуры растянутого желудка, шум плеска в эпигастрии. При рентгенологическом исследовании желудок значительно расширен, содержит большое количество жидкости, перистальтика резко ослаблена. Эвакуация контрастной массы из желудка задержана более чем на 24ч.
Патофизиология стеноза выходного отдела желудка. В основе – нарушение питания и водно-электролитные нарушения. Следствием нарушений водно-электролитного баланса является уменьшение объема циркулирующей жидкости, сгущение крови, «централизация кровообращения», гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический алкалоз. Признаки волемических нарушений: головокружение, обмороки при вставании с постели, тахикардия, снижение АД, бледность и похолодание кожных покровов, снижение диуреза. С гипокалиемией связана динамическая кишечная непроходимость (метеоризм).
В результате волемических расстройств снижается почечный кровоток, снижается диурез, появляется азотемия. В связи с почечной недостаточностью из крови не выводятся продукты обмена, алкалоз переходит в ацидоз. При алкалозе уровень кальция плазмы снижается вследствие присоединения его к альбумину. Снижение уровня ионизированного кальция плазмы изменяет нервно-мышечную возбудимость, развивается гастрогенная тетания («хлорпривная тетания» старых авторов). Клинические проявления ее: судороги, тризм, симптом Труссо («рука акушера»), симптом Хвостека.
Гипохлоремический и гипокалиемический алкалоз, сочетающийся с азотемией, при отсутствии правильного лечения может привести к смерти.
Дифференциальный диагноз.Раковый стеноз: очень короткий анамнез, быстрое истощение. При пальпации живота иногда удается прощупать опухоль. Рентгенологически нет гастрэктазии и гиперперистальтики (инфильтрация стенки желудка опухолью), дефект наполнения в антральном отделе. Наиболее информативный метод диагностики – гастроскопия с биопсией.
При активной язве луковицы двенадцатиперстной кишки отек и периульцерозный инфильтрат могут привести к сужению выходного отдела желудка («функциональный» стеноз). Противоязвенное лечение в течение 2–3 нед приводит к уменьшению отека и инфильтрата с ликвидацией явлений стеноза.
Лечение.Наличие органического пилородуоденального стеноза служит показанием к операции. Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию водно-электролитных нарушений. Показано парентеральное питание, промывание желудка ежедневно. Выбор метода операции зависит от стадии стеноза: при компенсированном стенозе можно рекомендовать селективную проксимальную ваготомию с дренирующими операциями – пилоропластикой по Гейнеке – Микуличу, Финнею). При субкомпенсированном или декомпенсированном стенозе или при сочетании стеноза с язвой желудка показана типичная резекция 2/ 3желудка или стволовая ваготомия с антрум-резекцией.
Профилактика– своевременное лечение (в том числе и хирургическое) язвенной болезни.
ТРЕЩИНА ЗАДНЕГО ПРОХОДА(анальная трещина)– продольная щелевидная язва слизистой оболочки анального канала, чаще располагающаяся по задней его стенке.
Этиология.Разрывы слизистой оболочки анального канала при дефекации у больных, страдающих запорами и разными формами колита. Боль ведет к спазму внутреннего сфинктера, нарушая трофику тканой в области трещины, обусловливая повторную травматизацию при актах дефекации и препятствуя заживлению. В результате этого трещина превращается в хроническую, не склонную к заживлению из-за омозоления ее краев.
Симптомы, течение. Постоянная жгучая боль в заднем проходе, усиливающаяся при дефекации и в положении сидя; выделение капель алой крови.
Диагнозставят на основании характерных жалоб, визуального и паль-паторного выявления трещины при разведении краев заднего прохода. Дифференциальный диагнозпроводят с опухолью, венерическими заболеваниями и неполным внутренним свищом прямой кишки.
Лечениев ранних стадиях консервативное: покой, послабляющая диета, свечи с обезболивающими и антиспастическими средствами, легкие слабительные и встречные клизмы, теплые сидячие ванны. Через 1,5–2 мес нелеченая трещина превращается в хроническую и подлежит хирургическому лечению. Прогнозблагоприятный при своевременном и настойчивом лечении.
ТРОМБОФЛЕБИТ– см.Флеботромбоз.
УРЕТРИТ– воспаление стенки мочеиспускательного канала. Различают инфекционнй и неинфекционный уретрит. Инфекционный включает венерический (бактериальный, трихомонадный, вирусный, микотический и др.), неинфекционный возникает при повреждениях мочеиспускательного канала при диагностических и лечебных процедурах (травматический уретрит), как реакция на пищевые и медикаментозные аллергены (аллергический), при нарушениях обмена веществ (фосфатурия, оксалурия, сахарный диабет). Наиболее частой причиной венерического инфекционного уретрита являются гонококк (гонококковый уретрит) и влагалищная трихомонада. Уретрит может быть острым и хроническим. В последнем случае уретрит нередко осложняется колликулитом, простатитом, везикулитом и эпидидимитом. Различают передний, задний и тотальный уретрит.
Симптомы, течение. Негонорейный уретрит протекает остро только лишь у 25–30% больных. Обычно течение уретрита торпидно со скудной симптоматикой. При остром уретрите характерны боль, жжение, зуд в начале мочеиспускания, выделения из наружного отверстия мочеиспускательного канала. При осмотре – гиперемия и отек слизистой в области наружного отверстия мочеиспускательного канала, обильное гнойное или слизистогнойное отделяемое, пальпация задней стенки мочеиспускательного канала болезненна. В последующем боль, отечность и болезненность уменьшаются, отделяемое становится незначительным или прекращается. Иногда отделяемое отмечается только по утрам в виде корочки, склеивающей наружное отверстие мочеиспускательного канала, моча обычно прозрачная с единичными гнойными нитями. При затянувшемся уретрите воспаление распространяется на задний отдел уретры и шейку мочевого пузыря (тотальный уретрит). Острый тотальный уретрит характеризуется частыми неудержимыми позывами к мочеиспусканию, болями в конце его, пиурией, иногда терминальной гематурией.
При недостаточно эффективном лечении уретрит может приобрести хроническое течение: характерны неприятные ощущения (жжение, зуд) во время мочеиспускания и вне его, скудные выделения из мочеиспускательного канала, количество которых увеличивается под влиянием провоцирующих факторов; употребление алкоголя, охлаждение, половое возбуждение и др.
Диагнозосновывается на данных клиники, проведения «трехстаканной пробы», бактериологического и бактериоскопического исследования отделяемого из мочеиспускательного канала, иногда – уретроскопии.
Лечение.Выбор лекарственных средств зависит от этиологии заболевания. Производят промывание мочеиспускательного канала растворами антисептиков или антибиотиками. Эффективными являются тетрациклины, эритромицин. Прогнозблагоприятный.
Прогнозпри остром уретрите благоприятный при своевременном лечении. При хроническом течении может осложниться присоединением простатита, эпидидимита, везикулита, а в дальнейшем – стриктурой мочеиспускательного канала.
Профилактика: соблюдение личной гигиены, проведение эндоуретральных вмешательств со строгим соблюдением асептики и ограничением травматических манипуляций.
ФИМОЗ, ПАРАФИМОЗ. Фимоз– сужение крайней плоти, не позволяющее полностью обнажить головку полового члена. Фимоз может быть врожденным и приобретенным. Выделяют две формы: 1) гипертрофический фимоз – врожденное «хоботообразное» удлинение и сужение крайней плоти, под которой легко возникает рецидивирующее воспаление, нарушение мочеиспускания приводит к развитию порочного круга и увеличению размеров препуциального мешка часто с одновременным укорочением уздечки. Эта форма более характерна для врожденного фимоза; 2) атрофический фимоз – сужение крайней плоти при возрастной атрофии, склеродермии или хроническом баланите без предшествовавшей гипертрофии, что более характерно для приобретенного фимоза. При выраженном фимозе в момент мочеиспускания происходит раздувание мочой препуциального мешка, задержке в нем остатков мочи и развитие в нем инфекционных осложнений – баланита, баланопостита, скоплению больших количеств смегмы, вплоть до образования перпуциальных камней. Длительный фимоз способствует развитию в последующем опухолей полового члена.
Дифференциальный диагноз: физиологическое склеивание внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена у маленьких детей. Не разделять насильно!