К фоновым заболеваниям эндометрия относятся железистая гиперплазия и полипы. Предраком эндометрия является его атипическая гиперплазия. Различают следующие виды рака эндометрия: аденокарциному, встречающуюся наиболее часто; светлоклеточную (мезонефроидную) аденокарциному; железисто-плоскоклеточный рак; аденоакантому и недифференцированный рак. Аденокарциномы эндометрия в зависимости от степени гистологической дифференцировки разделяют на высокодифференцированные, умеренно дифференцированные и низкодифференцированные, что имеет существенное значение для определения лечебной тактики.
Различают три пути распространения рака тела матки: лимфогенный, гематогенный и имплантационный. При лимфогенном распространении опухоли, локализующейся в нижнем отделе тела матки, в основном поражаются подвздошные лимфатические узлы, а при расположении ее в верхнем отделе матки – парааортальные лимфатические узлы.
Придатки матки поражаются у 10% больных раком тела матки. Нередко происходит метастатическое поражение стенок влагалища и легких, реже – печени и костей.
Клиническая картина.Появляются кровянистые или гноевидные выделения из половых путей. У женщин репродуктивного возраста заболевание проявляется нарушением менструальной функции в виде метроррагии, реже в виде межменструальных выделений. Боль возникает при распространенном процессе: появление боли может быть связано с растяжением стенок матки содержимым ее полости или со сдавленнием нервных стволов раковым инфильтратом. При переходе опухоли на соседние органы возникает нарушение их функции. В начале заболевания величина матки может не изменяться, затем по мере прогрессирования процесса матка увеличивается, подвижность ее уменьшается.
Диагнозрака матки и определение его стадий основывается на данных анамнеза, двуручного, рентгенологического, гистероскопического, цитологического и гистологического исследований. Особое значение имеет применение гистероскопии, позволяющей выявить локализацию опухоли и степень распространенности процесса, произвести прицельную биопсию. В качестве скрининга находит применение метод ультразвукового исследования.
Ведущая роль в диагностике рака тела матки принадлежит гистологическому исследованию соскоба из полости матки. Диагностическое выскабливание матки должно быть раздельным. Соскобы из канала шейки и тела матки следует отдельно маркировать и направлять для гистологического исследования в разных флаконах или пробирках.
Лечение.Наиболее распространенным способом лечения больных раком тела матки является хирургический. При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками. При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов. Следует иметь в виду, что риск такой расширенной экстирпации велик даже в современных условиях из-за преклонного возраста больных, тяжелой экстрагенитальной патологии.
В случае поражения опухолью слизистой оболочки матки на значительном протяжении, выраженной инвазии ее в миометрий показано комбинированное лечение с применением в послеоперационном периоде дистанционной гамма-терапии в дозе 40–46 Гр. Назначение гормонов в пред– или послеоперационном периоде должно проводиться с учетом наличия или отсутствия рецепторов стероидных гормонов в опухоли.
При отсутствии возможности биохимического определения рецепторов прогестерона в опухоли ориентировочно может быть использовано предоперационное назначение гестагенов с последующей морфологической оценкой их влияния на опухоль в удаленной матке.
По мере нарастания дифференцировки опухоли увеличивается ее чувствительность к гестагенам. Оксипрогестерона капронат вводят в/м по 1г 3 раза в неделю (до 8мл 12,5%-ного масляного раствора) или ежедневно по 500мг в течение 2–3 мес со снижением в дальнейшем дозы до 500мг в неделю. Длительность гормонального лечения определяется индивидуально. При наличии противопоказаний к операции и лучевому лечению гормональную терапию проводят в течение всей жизни после установления диагноза. В качестве гормональных препаратов можно использовать гестагены пролонгированного действия (депостат, провера). Гестагены противопоказаны при общем тяжелом состоянии больных, в частности, выраженной сердечнососудистой недостаточности, при которой нарушено всасывание масляного раствора препарата. Препарат не следует вводить при наличии признаков его непереносимости.
Сочетанное лучевое лечение в качестве самостоятельного вида терапии может быть использовано при наличии противопоказаний к операции и невозможности радикального удаления опухоли из-за значительного распространения ее на параметральную клетчатку, связочный аппарат матки. Оно заключается в проведении внутриполостного и дистанционного облучения матки и области регионарных лимфатических узлов.
Прогнозсвязан с расположением опухоли в матке, глубиной ее врастания в миометрий, метастатическим поражением лимфатических узлов, наличием отдаленных метастазов. Важное прогностическое значение имеет радикальность оперативного вмешательства и лучевого воздействия на элементы опухоли. 5-летняя выживаемость больных после комбинированного лечения составляет 69–70%, после лучевого лечения – 40–60%.
Рак шейки маткиявляется одной из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Возникновению опухоли способствуют такие нарушения в организме женщины, как травмы шейки матки во время родов, нейроэндокринные нарушения, связанные с искусственным прерыванием беременности, воспалительные заболевания половых органов. Определенная роль в возникновении рака шейки матки приписывается вирусу простого герпеса 2-го серотипа и особенно вирусу папилломы человека 16-го и 10-го генотипов.
Клиническая картина.Заболевание не имеет характерных клинических признаков. Жалобы встречаются у половины больных, которые отмечают боль внизу живота, бели, кровяные выделения из половых путей. Средний возраст больных около 40 лет.
Преинвазивный рак обычно возникает на стыке многослойного плоского и призматического эпителия, характеризуется тем, что покровный эпителий состоит из клеток, морфологически не отличающихся от раковых, но без признаков инфильтративного роста. У больных в возрасте до 40 лет чаще поражается влагалищная часть шейки, после 45 лет – канал шейки матки.
Диагноз.Решающую роль в распознавании преинвазивного рака играет комплекс диагностических методов, включающий цитологический метод исследования, кольпоскопию, гистологическое изучение биопсийного и операционного материала.
Лечение.Тактика ведения больных зависит от особенностей локализации патологического процесса, сопутствующих гинекологических заболеваний, возможности осуществления радикального лечения. При локализации преинвазивного рака как на влагалищной части, так и в канале шейки матки может быть проведена ампутация шейки матки с помощью скальпеля или, что делается чаще, конусовидная диатермоэксцизия, а также конизация с помощью СO 2-лазера. Конизация затруднительна у пожилых женщин при атрофии шейки матки, сглаженности влагалищных сводов, при распространении процесса на своды влагалища.
При наличии сопутствующей гинекологической патологии (миома матки, сальпингоофорит, рубцовые изменения верхней части влагалища), а также при рецидиве преинвазивного рака показана экстирпация матки с влагалищной манжеткой. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально.
Если хирургическое лечение противопоказано, можно использовать лучевой метод в виде внутриполостной гамма-терапии. Радиоактивные источники вводят в канал шейки матки и к сводам влагалища. При использовании внутриполостной гамма-терапии с ручным раздельным введением препаратов в полость матки и влагалище и ручном последовательном введении аппликаторов и источников излучения разовые дозы на точки А (область первичной опухоли) составляют 10–12 Гр, суммарные – 40–50 Гр, при применении шланговых аппаратов разовые дозы 7-10 Гр и суммарные – 20–25 Гр. После проведения лечения больные должны систематически наблюдаться гинекологом.
Микроинвазивный рак шейки матки(IA стадия) характеризуется глубиной инвазии до 3 мм.
Клиническая картина.По такому показателю, как средний возраст, больные раком шейки матки IA стадии занимают промежуточное положение между больными преинвазивным раком и инвазивным раком с выраженными клиническими проявлениями. 40% больных предъявляют жалобы на бели водянистого характера, контактные или межменструальные кровяные выделения из половых путей. При визуальном исследовании на шейке матки определяются изменения типа нежной или грубой лейкоплакии, «эрозии», гипертрофии влагалищной части шейки матки.
Важную роль в правильной оценке патологии при раке шейки матки IA стадии играет кольпоскопия, при которой почти у всех больных обнаруживается картина атипического эпителия. Постановка предположительного диагноза рака шейки матки IA стадии затруднительна при его расположении в цервикальном канале. В распознавании опухоли этой локализации важная роль принадлежит цитологическому исследованию и цервикоскопии. Гистологическое исследование является решающим при окончательной постановке диагноза.
Лечение.Показана экстирпация матки с удалением влагалищной манжетки и сохранением яичников у молодых женщин. При наличии противопоказаний к операции следует использовать лучевую терапию; вточке А доза должна составлять 50 Гр.
Клинически выраженный рак шейки матки.Характерны три симптома, которые присущи гинекологическим заболеваниям: боль, кровотечение и бели. Боль локализуется в области крестца, поясницы, прямой кишки и внизу живота. При распространенном раке с поражением параметральной клетчатки и тазовых лимфатических узлов боль может иррадиировать в бедро.