д. Для уточнения степени распространения болезни ко времени установления диагноза и при дальнейшем наблюдении используют сцинтиграфию скелета (при необходимости рентгенографию костей), УЗИ печени, рентгенографию легких и т.д.
Важное значение для характеристики рака молочной железы имеет определение содержания рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) в опухоли, которое производится при удалении опухоли или путем биопсии. Опухоль считается зависимой от эндокринных влияний при содержании РЭ и/или РП – 10 фмоль/мг белка. Содержание рецепторов гормонов в первичной опухоли и метастазах существенно не различается. Поэтому заключение об эндокринной зависимости опухоли, сделанное на первых этапах болезни, может быть учтено при определении лечебной тактики в период развития метастазов.
Лечение.При раке молочной железы I–II стадии оптимальным методом лечения является хирургический – радикальная мастэктомия или секторальная резекция с удалением регионарных лимфатических узлов. После операции по поводу раннего рака молочной железы дополнительного лечения не назначают. При пораженных подмышечных лимфатических узлах следует провести адъювантную химиотерапию. При III стадии болезни назначают предоперационную лучевую и/или химиотерапию, а после операции – адъювантную лекарственную терапию.
Адъювантную химиотерапию начинают через 2–3 нед после операции. Наиболее часто используют режим ЦМФ (циклофосфан – 100мг/м 2перорально, 1-14-й дни в сочетании с метотрексатом – 40мг/м 2в/в, 1-й и 8-й дни и 5-фторурацилом – 500мг/м в/в, 1-й и 8-й дни; интервалы между курсами – 2–3 нед, число курсов – 6). При высоком содержании РЭ и/или РП в период менопаузы дополнительно дают тамоксифен (20мг ежедневно в течение 2 лет), а при сохраненном менструальном цикле производят овариэктомию, затем используют таморсифен (20мг) или преднизолон (10мг) длительно. При менопаузе более 10 лет и высоком уровне РЭ адъювантная терапия может проводиться только тамоксифеном.
Предоперационную терапию проводят при местно-распространенном раке молочной железы. Эффективны режим ЦМФ или различные комбинации с включением адриамицина, одновременно может быть назначена лучевая терапия (курсовая доза 40 Гр). При высоком уровне РЭ, РП применяют тамоксифен, выключение функции яичников. Операцию проводят через 2 – 3 нед после окончания лучевой терапии.
При развитии отдаленных метастазов на различных этапах болезни главное лечебное значение имеет лекарственная терапия. Режимы химиотерапии должны включать адриамицин: 1) адриамицин (20мг/м 2в/в, 1-й, 8-й и 15-й дни) в сочетании с метотрексатом (20мг/м 2в/в, 1-й день), 5-фторурацилом (500мг/м 2в/в, 8-й день) и циклофосфаном (400мг/м 2в/в, 15-й день); 2) адриамицин (40мг/м 2в/в, 1-й день) в сочетании с циклофосфаном (600мг/м 2в/в, 1-й день); 3) адриамицин (30мг/м 2в/в, 1-й и 8-й дни) в сочетании с 5-фторурацилом (500мг/м 2, 1-й и 8-й дни) и циклофосфаном (100мг/м 2перорально, 1-14-й дни); 4) адриамицин (60мг/м 2в/в, 1-й день) и винкристин (1,2мг/м 2, 1-й и 8-й дни). Курсы лечения проводят каждые 4 нед. Четких доказательств различий в эффективности названных режимов не имеется.
При резистентности к ЦМФ и адриамицину частичная регрессия может быть получена при использовании митомицина С, цисплатина, винбластина. Самостоятельное значение имеет применение тиофосфамида (20мг в/м 3 раза в неделю в течение 3 нед), однако такое лечение существенно уменьшает резервы гемопоэза. Чаще тиофосфамид вводят в полость плевры (30–50мг) после удаления экссудата.
Тамоксифон занимает ведущее место в эндокринной терапии рака молочной железы. Назначают его при положительных или неизвестных рецепторах перорально по 20мг/сут длительно. При недостаточном эффекте тамоксифена целесообразно применение аминоглютетемида (ориметена) – 500мг/сут с кортизона ацетатом – 50мг/сут ежедневно длительно. Сохраняют лечебное значение андрогены (тестостерона или медротестрона пропионат – 100мг в/м ежедневно или через день; омнадрен, пролотестон – 3 раза в месяц). При высоком уровне РЭ лекарственная терапия может быть начата эндокринными препаратами, а в дальнейшем дополнена цитостатическими лекарствами.
Лучевую терапию применяют при метастазах в кости, головной мозг, кожу, а также при первичной опухоли в случаях диссеминированной формы заболевания.
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ– составляет 3% рака всех локализаций. Риск заболевания выше у людей, работающих с ароматическими аминами, а также страдающих хроническим циститом. Наиболее часто встречается переходно-клеточный рак, реже плоскоклеточный и аденокарцинома. Болезнь может проявляться в виде папиллярных разрастаний с малигнизацией или солидной, изъязвленной, инвазируютцей опухоли. Различают рак мочевого пузыря in situ, поверхностный рак (Т1-2) и рак, инвазирующий мышечный слой и окружающие ткани (ТЗ-4). При папиллярной форме рака мочевого пузыря нередко наблюдается мультицентричный рост. Поверхностный рак мочевого пузыря редко образует метастазы. При дальнейшем развитии опухоли поражаются тазовые (N1-2), забрюшинные лимфатические узлы (N3-4), а также легкие, печень, кости.
Первым симптомом болезни в 75% случаев является гематурия, причина которой должна быть установлена в каждом случае. Другие симптомы болезни – частое мочеиспускание, гидронефроз, воспалительные осложнения (цистит, пиелонефрит).
Диагноз.Основное значение среди диагностических методов имеет цистоскопия с биопсией. Дополнительными диагностическими методами являются экскреторная урография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование и т.д.
Лечениевключает различные оперативные вмешательства, лучевую и лекарственную терапию. При раке мочевого пузыря in situ и поверхностном раке стадии Т1 применяют трансуретральную резекцию мочевого пузыря, а в стадии Т2 – частичную резекцию мочевого пузыря. При инвазирующей опухоли значительных размеров (ТЗ) рекомендуется цистэктомия с тазовой лимфаденэктомией или без нее. Иногда проведению такой операции предпочитают химио– и лучевую терапию, а затем при необходимости производят операцию. При раке мочевого пузыря стадии Т4, вовлечении забрюшинных лимфатических узлов (МЗ), отдаленных метастазах основное значение имеет химиотерапия.
Нередко внутрипузырная химиотерапия целесообразна также при ранних стадиях болезни в случаях мультицентрично растущего рака, при этом химиотерапию целесообразно проводить после операций.
Химиотерапия включает внутрипузырное или системное введение цитостатических препаратов. Внутрипузырно (в 100мл изотонического раствора хлорида натрия на 1ч) вводят один из следующих препаратов (цисплатин 60мг или адриамицин 80мг 1 раз в месяц; тиофосфамид 60мг 1 раз в неделю, 3 дозы; митомицин С 40мг 1 раз в 2 мес). Лечебный эффект достигается у 50–70% больных. Для системного лечения рекомендуется цисплатин (60-100мг/м 2каждые 3 нед) или комбинации цисплатина, адриамицина и 5-фторурацила (циклофосфана). Пятилетняя выживаемость при стадиях Т1-2 составляет 50–80%, стадиях ТЗ-4 – 20–30%.
ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА.Различают доброкачественные и злокачественные опухоли надпочечника, исходящие из коркового и мозгового вещества. В коре надпочечника локализуются аденомы с повышенной секрецией глюкокортикоидов или альдостерона, в мозговом веществе – феохромоцитома, продуцирующая адреналин и норадреналин. Злокачественные опухоли (кортикостерома, феохромобластома, нейробластома), так же как и аденомы, могут быть секретирующими или несекретирующими.
В диагностике опухолей надпочечника наряду с тщательным анамнезом, биохимическими и эндокринологическими исследованиями имеют важное значение ультразвуковая и компьютерная томография, ангиография.
Отличить доброкачественную опухоль от злокачественной трудно даже при морфологическом анализе. В обоих вариантах опухоль имеет капсулу. Признаки злокачественности: инвазия капсулы и сосудов, большой размер опухоли, извращенная реакция на дексаметазоновый тест. Злокачественные опухоли склонны к рецидивированию, метастазы появляются в парааортальных лимфатических узлах, легких, печени, костях.
Аденома и рак коры надпочечникавызывают синдром Кушинга. В крови – высокий уровень кортизола, в моче – значительная экскреция кетостероидов. При раке опухоль большого размера, секреция кортизола мало угнетается после приема дексаметазона.
Альдостерома– опухоль небольшого размера (менее 2см), проявляется потерей калия и задержкой натрия, повышением артериального давления, жаждой, полиурией, мышечной слабостью. Злокачественная альдостерома наблюдается редко, ее размер обычно больше 3–4 см.
Феохромоцитомапроявляется повышением артериального давления с тяжелыми кризами и быстро развивающимися осложнениями (ретинопатия, кровоизлияние в головной мозг и др.). Уровень адреналина, норадреналина в крови и их метаболитов в моче высокий. В 10–15% случаев феохромоцитома развивается с обеих сторон.
Лечение.Основным методом лечения больных с опухолями надпочечников является хирургический. После удаления секретирующей опухоли необходим динамический лабораторный контроль. Выявление нового увеличения уровня гормонов или других активных субстанций помогает раннему выявлению рецидива опухоли и своевременному проведению повторной операции. При злокачественной кортикостероме объективное и симптоматическое улучшение достигается применением о, п-ДДД [1,1-дихлор-2(хлорфенил)– этан] по 6-10г/сут, аминоглютетемида по 500-1500мг/сут; заместительную терапию проводят кортизона ацетатом.
НЕЙРОБЛАСТОМЫвозникают в симпатических нервах и ганглиях, а также в мозговом веществе надпочечников. Наиболее часто развиваются в зоне надпочечников и предлежащих тканей, затем из ганглиев шеи, заднего средостения, забрюшинного пространства и брюшной полости. На долю этой формы приходится до 10% всех злокачественных опухолей детского возраста. В возрасте до 1 года диагностируется 60