При вторичной глаукоме повышение внутриглазного давления и связанные с ним изменения сочетаются с разнообразной клинической картиной основного заболевания. При врожденной глаукоме вначале отмечаются светобоязнь, слезотечение, тусклость роговицы, а затем растяжение оболочек глазного яблока и связанные с ним изменения (увеличение диаметра роговицы, полосчатые помутнения на ее задней поверхности, углубление передней камеры, атрофия радужки, расширение зрачка). В развитой стадии болезни наступает экскавация зрительного нерва и его атрофия.
В начальной стадии диагноз глаукомы основывается на данных суточной тонометрии, эластотонометрии, нагрузочных и разгрузочных проб. Острый приступ дифференцируют от ирита. Основное отличие: при ирите узость зрачка, нормальные роговицы и глубина передней камеры, значительная цилиарная инъекция, нормальное, пониженное, редко слегка повышенное внутриглазное давление.
Лечение.При закрытоугольной глаукоме основная задача – понижение внутриглазного давления. При остром приступе применяют (в условиях стационара) литическую смесь, состоящую из аминазина (контроль за артериальным давлением!), димедрола и промедола, вводимых в/м в одном шприце. Одновременно дают 0,25г фонурита или диамокса (если нет заболевания почек), 50%-ный раствор глицерина (последний из расчета 1,5г/кг массы тела больного). Пиявки на область виска, солевое слабительное, горячие ножные ванны. В глаз – частые инсталляции 2% раствора пилокарпина, 0,02%-ного раствора фосфакола, 0,005%-ного и 0,01%-ного раствора армина. На ночь 2%-ная пилокарпиновая мазь за веки. Дальнейшее лечение хирургическое. При хроническом течении закрытоугольной глаукомы показано хирургическое лечение.
Лечениеоткрытоугольной глаукомы начинают с применения местных гипотензивных средств (инстилляции 1–2%-ного раствора пилокарпина, адренопилокарпина, 0,125%-ного, 0,25%-ного или 0,5%-ного раствора клофелина, 0,25%-ного, 0,5%-ного раствора оптимола (тимолола малеата)). Частота инстилляции определяется уровнем внутриглазного давления. При отсутствии нормализации показано лазерное или хирургическое деление. Параллельно с местным гипотензивным лечением рекомендуется применять общее лечение: сосудорасширяющие средства (но-шпа, кавинтон, никошпан), антисклеротические препараты и средства метаболической терапии (аминалон, рибофлавин, рибоксин). При вторичной глаукоме помимо этого проводят лечение основного заболевания и его осложнений.
Большую роль играют соблюдение общего щадящего режима, диета с ограничением жидкости (5–6 стаканов в день), поваренной соли и экстрактивных веществ, исключение из рациона крепкого чая, кофе, спиртных напитков; отказ от курения. Показано курортное лечение в условиях кардиологического санатория. Общие бальнеологические процедуры назначают лишь при начальной компенсированной глаукоме. Лечениеврожденной глаукомы – хирургическое. Медикаментозное лечение имеет вспомогательное значение.
Прогнозпри первичной глаукоме в случае своевременного и правильного лечения благоприятный, при вторичной глаукоме зависит от своевременного устранения причины повышения офтальмотонуса и успешности лечения основного заболевания. Ранняя и правильно проведенная операция позволяет надолго сохранить зрение при врожденной глаукоме.
Профилактика. Тщательные профилактические осмотры глаз у лиц в возрасте 40 лет и старше. Индивидуальная профилактика: избегать излишних волнений. Для предупреждения вторичной глаукомы – своевременное и правильное лечение заболеваний глаз, которые могут привести к повышению офтальмотонуса.
ДАКРИОЦИСТИТ– воспаление слезного мешка, обычно хроническое. В отдельную форму выделяют дакриоцистит новорожденных.
Этиология, патогенез.Сужение или закупорка слезноносового канала вследствие воспалительных процессов в полости носа, околоносовых пазухах, в костях, окружающих слезный мешок, что способствует задержке и развитию в нем патогенных микробов и приводит к воспалению его слизистой оболочки. Дакриоцистит у новорожденных обычно возникает из-за сохранения зародышевой пленки, закрывающей нижний отдел слезноносового канала.
Симптомы, течение. В области слезного мешка припухлость без воспалительных явлений. При надавливании на нее из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Промывная жидкость в нос не проходит. Длительно текущий дакриоцистит может привести к растяжению (эктазии) слезного мешка, хронический дакриоцистит иногда осложняется острым воспалением слезного мешка в виде абсцесса или флегмоны. При остром дакриоцистите имеется болезненный инфильтрат в области слезного мешка.
Лечениехронического дакриоцистита хирургическое – дакриоцисториностомия. При остром дакриоцистите – противовоспалительная терапия, после стихания воспалительных процессов – операция. При дакриоцистите новорожденных показаны нисходящий массаж, промывание слезных путей, при отсутствии эффекта – зондирование слезно-носового канала. Прогноз, как правило, благоприятный.
ДАЛЬНОЗОРКОСТЬ (гиперметропия)вид аметропии, при котором параллельные лучи, идущие от расположенных вдали предметов, соединяются позади сетчатки. Дальнозоркость слабой степени (до 3 дптр) является нормальной рефракцией. Дальнозоркость средней (3,5–6 дптр) и высокой (более 6 дптр) степени следует рассматривать как следствие задержки роста глазного яблока, причина которой еще недостаточно ясна.
Понижение зрения обычно отмечается только при дальнозоркости средней и особенно высокой степени. Зрение улучшается от приставления к глазу положительных линз. У взрослых степень гиперметропии обычно не меняется, но зрение, особенно вблизи, с возрастом ухудшается в связи с ослаблением аккомодации (см . Пресбиопия). Диагнозу детей основывается на определении рефракции после закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5–1%-ного раствора сульфата атропина 2 раза в день в течение 3 дней. У взрослых, как правило, рефракцию определяют субъективно.
Лечение.В дошкольном возрасте необходима постоянная коррекция положительными линзами даже небольшой степени гиперметропии. Школьникам и взрослым при средней степени гиперметропии назначают очки для работы на близком расстоянии, а при высокой степени – для постоянного ношения. При правильной оптической коррекции сохраняются хорошее зрение и трудоспособность.
ЗАСТОЙНЫЙ ДИСК ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВАневоспалитель ный отек диска зрительного нерва.
Этиология: заболевания ЦНС, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления.
Патогенез: затруднение оттока жидкости в полость черепа по межоболочечным пространствам зрительного нерва.
Симптомы: диск зрительного нерва увеличен, выбухает в стекловидное тело, его границы не определяются; вены в области диска расширены, извиты, артерии сужены. Слепое пятно увеличено. Острота зрения и поле зрения дол-го остаются нормальными. Их прогрессивное ухудшение отмечается по мере перехода процесса в атрофию зрительного нерва. Диагнозосновывается на результатах офтальмо-, невро– и рентгенологического исследований, в спорных случаях – на данных флюоресцентной ангиографии.
Лечениенаправлено на устранение причины, вызвавшей застойный диск. Для уменьшения отека проводят осмотерапию и дегидратационную терапию. При развитии атрофии зрительного нерва – соответствующее лечение.
Прогнозвсегда серьезный и определяется возможностями своевременного устранения основной причины заболевания.
ИРИТ– воспаление радужки или радужки и ресничного тела (иридоциклит).
Этиология: туберкулез, токсоплазмоз, ревматизм, грипп, сифилис, лептоспироз, бруцеллез, гонококковая инфекция, болезни обмена веществ, фокальные инфекции, ранения глаз, операции на глазном яблоке, гнойные процессы в роговице.
Патогенез: воздействие возбудителя или его токсинов на передний отдел увеального тракта; реакция радужки и ресничного тела, находящихся в состоянии сенсибилизации, на действие микробного или аутоиммунного антигена. Заболевание, как правило, протекает в виде иридоциклита. Изолированное поражение радужки встречается крайне редко.
Симптомы. Боль, усиливающаяся при пальпации глаза; перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока. Радужка отечна, зеленоватого или ржавого цвета, ее рисунок нечеткий. Зрачок сужен, реакция на свет замедлена. На поверхности радужки и на задней поверхности роговицы отложения экссудата – преципитаты. Влага передней камеры нередко мутнеет, на ее дне образуется скопление гнойных клеток (гипопионирит). Иногда бывают кровоизлияния на поверхности радужки и осаждение крови на дно камеры в виде гифемы. Между зрачковым краем радужки и передней капсулой хрусталика образуются спайки – синехии. Течение иридоциклита может быть острым и хроническим. Продолжительность острых форм обычно 3–6 нед, хронических – несколько месяцев со склонностью к рецидивам, особенно в холодное время года. При изменениях в преломляющих средах глаза острота зрения снижается.
Дифференциальный диагноз.Острый иридоциклит отличается от острого конъюнктивита отсутствием отделяемого, наличием перикорнеальной инъекции глазного яблока, изменением радужки, зрачка. Важно отличать острый иридоциклит от острого приступа глаукомы, при котором внутриглазное давление повышено, роговица мутна, отечна, имеется застойная, а не воспалительная, инъекция сосудов, зрачок (до применения миотических средств) расширен, передняя камера мелковата, боль локализуется не в самом глазу, а в соответствующей половине головы.
Лечениенаправлено на основное заболевание, вызвавшее иридоциклит. Раннее назначение мидриатических средств – инстилляции 1%-ного раствора сульфата атропина 4–6 раз в день, на ночь 1%-ная атропиновая мазь. Для лучшего расширения зрачка за нижнее веко закладывают тампон, смоченный 0,1%-ным раствором адреналина гидрохлорида и 1%-ным раствором кокаина гидрохлорида, на 15–20мин, 1–2 раза в день; применяют электрофорез атропина или закладывают за нижнее веко 1–2 кристаллика(!) сухого атропина. На глаз рекомендуется тепло, на кожу виска ставят пиявки. В остром периоде – инстилляции 1