подобных случаях перед введением спермы необходима неспецифическая десенсибилизация.
Искусственное осеменение спермой мужа проводят по следующим показаниям: со стороны мужа – гипоспадия, импотенция, отсутствие эякуляции, олигоспермия при нормальном строении и подвижности сперматозоидов; со стороны женщины – анатомические изменения шейки матки, не поддающийся лечению вагинизм, наличие антиспермальных антител в шеечной слизи. Противопоказания у женщин: острые и хронические воспалительные заболевания половых органов.
Перед осеменением необходимо исследовать сперму мужа, исключить трубно-перитонеальные и маточные причины бесплодия. В целях установления времени овуляции и наличия желтого тела проводят тесты функциональной диагностики, определяют содержание лютеинизирующего гормона и прогестерона в крови. При помощи УЗИ выясняют диаметр доминантного фолликула.
Сперму вводят в течение 3–5 менструальных циклов, по 2–3 раза в течение цикла (на 12-14-й дни при 28-дневном цикле). Необходимые условия: симптом зрачка – не менее +++, растяжимость шеечной слизи – не менее 8см, диаметр доминантного фолликула – не менее 18 мм.
При неполноценной лютеиновой фазе менструального цикла после искусственного осеменения рекомендуется введение препаратов, стимулирующих развитие желтого тела (хорионический гонадотропин). При удлиненной фолликулярной фазе менструального цикла проводят стимуляцию созревания фолликула и овуляции (желательно под ультразвуковым контролем диаметра доминантного фолликула). Для этого назначают кломифенцитрат и хорионический гонадотропин по схеме. После искусственного осеменения необходимо измерение базальной (ректальной) температуры или определение содержания -хорионического гонадотропина в крови в целях ранней диагностики беременности.
Искусственное осеменение спермой донора осуществляют при азооспермии у мужа (абсолютное показание), а также при олиго– и астеноспермии у мужа в сочетании с морфологическими изменениями сперматозоидов, иммунологическом конфликте по резус-фактору, не поддающемся лечению, наследственных генетически обусловленных заболеваниях в семье мужа (относительные показания). Противопоказания те же, что и к осеменению спермой мужа.
Искусственное осеменение спермой донора проводят после получения согласия обоих супругов. Донор должен быть моложе 36 лет, физически и психически здоров, не иметь наследственных заболеваний и нарушений развития, у родственников первой степени родства не должно быть более одного случая смерти плода и спонтанного аборта. Обязательно проведение реакции Вассермана и исследование на ВИЧ-инфекцию, а также антител к гепатиту В, С. При подборе донора учитывают резус– и групповую принадлежность крови, фенотип, в том числе телосложение, рост, цвет волос и глаз. Донор обязуется никогда не разыскивать своих биологических потомков в целях предъявления к ним каких-либо требований.
Перед осеменением необходимо проведение теста для выявления локальных антиспермальных антител к сперме донора и пробы на способность сперматозоидов проникать в шеечную слизь. Примерно у женщин, которым ранее проводилось осеменение спермой донора, образуются локальные антиспермальные антитела; обнаружение их является показанием для внутриматочного введения спермы.
Для осеменения спермой донора может быть использована нативная или консервированная сперма. Техника введения спермы в половые пути женщины, методика стимуляции овуляции и желтого тела те же, что и при осеменении спермой мужа. В течение трех последовательных менструальных циклов следует применять сперму одного донора.
Женщины, у которых наступила беременность после искусственного осеменения, должны наблюдаться акушером-гинекологом женской консультации, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом. Беременности и роды протекают так же, как и при нормальном зачатии, аномалии развития плода возникают не чаще, чем в популяции.
Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбрионовв полость матки (ЭКО и ТЭ)– один из современных методов лечения женского бесплодия. Показания: абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии); непроходимость или затрудненная проходимость обеих маточных труб при отсутствии эффекта от проведенного оперативного или длительного (более 5 лет) консервативного лечения; бесплодие, генез которого после проведенного полного клинического обследования (включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое) остается неясным; субфертильность спермы мужа (в случае неэффективности гомологического осеменения).
Условия проведения: сохраненная в полном объеме функциональная способность матки к имплантации эмбриона и его вынашиванию; отсутствие противопоказаний для беременности и родов в связи с соматическими, психическими, генетическими заболеваниями женщины; сохраненная способность яичников к адекватному ответу на экзо– или эндогенную стимуляцию овуляции, отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза.
Противопоказания: отсутствие перечисленных условий, а также возраст женщины старше 45–50 лет.
Метод состоит из 5 этапов: 1) стимуляция суперовуляции (множественная овуляция) путем комбинированного назначения антиэстрогенов (кломифенцитрата) и гонадотропинов (пергонала, хорионического гонадотропина); 2) аспирация яйцеклеток путем пункции преовуляторных фолликулов (трансабдоминально или через влагалище под контролем влагалищных ультразвуковых датчиков, что значительно облегчает визуализацию фолликулов и снижает частоту осложнений); 3) оплодотворение яйцеклеток в термостате; 4) культивирование оплодотворенных яйцеклеток в специальной среде; 5) перенос дробящихся эмбрионов, помещенных в пластиковый катетер, в полость матки.
В последние годы при мужском бесплодии с выраженной олигозооспермией хорошие результаты достигнуты благодаря использованию метода интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в яйцеклетки – отбирают один подвижный морфологически неизменный сперматозоид и осуществляют микроинъекцию этого сперматозоида в одну из яйцеклеток.
После трансплантации эмбрионов проводят динамическое определение -хорионического гонадотропина в крови, что помогает установить наступление беременности с 7-9-го дня после трансплантации. При наступлении беременности женщины наблюдаются акушером-гинекологом женской консультации, как беременные с отягощенным акушерским анамнезом.
Эффективность метода повышается с совершенствованием аппаратуры и лекарственных препаратов для стимуляции овуляции. Наиболее частое осложнение метода – синдром гиперстимуляции яичников, который характеризуется увеличением яичников до 5-12см, болями в животе, метеоризмом, иногда возникают асцит, гидроторакс, тромбоэмболия магистральных сосудов. Частота внематочной беременности при этом методе составляет, по данным разных авторов, 2-10%, частота невынашивания беременности достигает 40%. Относительно чаще, чем в популяции, наблюдается гибель плодов в родах. Эти осложнения связаны, несомненно, с возрастом женщин и наличием патологических изменений в их репродуктивной системе.
Трансплантация женских и мужских половых клеток в просвет маточной трубы осуществляется при помощи тефлонового катетера и пластикового зонда в качестве проводника, которые вводят через полость матки в просвет ампулы маточной трубы под контролем эхографии с применением влагалищного датчика. Через катетер шприцем вводят яйцеклетки (не менее трех) и 200–600тыс. сперматозоидов в питательной среде. Оплодотворение происходит в маточной трубе, что значительно физиологичнее, чем в пробирке.
Метод признается достаточно перспективным для лечения бесплодия неясного генеза, бесплодия при некоторых формах эндометриоза, а также бесплодия, обусловленного нарушением сперматогенеза у мужчин. Обязательное условие его применения – проходимость маточных труб.
ВАГИНИТ (кольпит)– воспаление слизистой оболочки влагалища. Возбудители: стрепто– и стафилококки, эшерихии, трихомонады, грибы рода Candida и др. Предрасполагающие факторы: общие заболевания, гипофункция яичников, несоблюдение правил личной гигиены, инволюционные процессы в пожилом возрасте.
Симптомы, течение. Различают острое, подострое и хроническое течение. При остром воспалении жалобы на ощущение тяжести во влагалище, жжение и зуд в области наружных половых органов, обильные бели. При исследовании с помощью влагалищных зеркал находят гиперемию слизистой оболочки влагалища с точечными кровоизлияниями и обильные бели. В хронической стадии больные жалоб не предъявляют. Диагнозосновывается на характерном анамнезе, данных гинекологического исследования и бактериоскопии белей. Дифференциальный диагнозпроводят в первую очередь с бактериальным вагинозом.
Лечениевключает назначение этиотропных и противовоспалительных средств, а также терапию сопутствующих заболеваний, нейроэндокринных и обменных нарушений, коррекцию иммунного статуса. Антимикробные средства выбирают с учетом вида возбудителя инфекционного процесса и его чувствительности к ним. Обязательным условием при инфекциях, передающихся половым путем, должно быть лечение полового партнера.
В целях санации влагалища и вульвы применяют обмывание наружных половых органов слабым раствором перманганата калия, отварами ромашки, календулы, шалфея, а также влагалищные спринцевания этими растворами. Спринцевания производятся в течение 3–4 дней, более длительные процедуры могут замедлить восстановление нормальной микрофлоры и кислотности содержимого влагалища. Местное применение антибактериальных препаратов целесообразно при длительном течении вагинита и чувствительности к ним микроба-возбудителя. Можно вводить во влагалище раствор хлорофиллипта (1 ст. л. 1%-ного спиртового раствора на 1 л воды) ежедневно в течение 10 дней. В последние годы с успехом применяется полижинакс – вагинальные капсулы, в состав которых входят ацетарсол, неомицин, полимиксин В и нистатин; их вводят 1 раз в день в течение 6-12 дней. По окончании курса лечения антибактериальными средствами показано местное применение содержащих лактобактерии эубиотиков – ацилакта, лактобактерина и др.; при сенильном вагините рекомендуется также местное лечение препаратами, стимулирующими регенерацию влагалищного эпителия (витамин А, облепиховое масло, солкосерил, эстриол).