мг 4 раза в день или в/в капельно со скоростью 2мг/ч). Хирургическое лечение проводят при мозжечковых и поверхностных полушарных (лобарных) кровоизлияниях.
Профилактикапоследующего инсульта включает коррекцию факторов риска (снижение артериальной гипертензии, гиперлипидемии, отказ от курения). При стенозе магистральных артерий или поражениях мелких артерий показан аспирин (100–300мг ежедневно), предпочтительнее в оболочке, не растворяющейся в желудке (аспирин-кардио, тромбо-АСС). При неэффективности малых доз аспирина у больных с каротидным стенозом назначают более высокие дозы (900-1200мг) либо переходят на антикоагулянты. У больных молодого и среднего возраста со стенозом сонной артерии, превышающим 70%, которые перенесли ТИА или малый инсульт с полным восстановлением, возможно оперативное лечение (эндоартерэктомия), в связи с чем их следует направлять в центры сосудистой хирургии. При кардиогенной эмболии, а иногда при грубом стенозе магистральных артерий предпочтительнее использовать непрямые антикоагулянты (варфарин, неодикумарин, синкумар, фенилин) под контролем протромбинового индекса, который должен составлять 50–60%. При наличии противопоказаний к назначению антикоагулянтов (в частности, при высокой артериальной гипертензии), а также у больных старше 75 лет назначают аспирин (250–300мг/сут). У больных с острым инфарктом миокарда риск инсульта составляет 1% (особенно вероятна эмболия в первые 24ч). Назначение малых доз аспирина (100–300мг/сут), начиная с первых часов заболевания, снижает риск инсульта почти на половину.
Реабилитационная терапия должна быть непрерывной и особенно активной в течение первых 6 мес после инсульта. Сразу после выписки из стационара реабилитационные мероприятия целесообразно осуществлять в условиях специализированного учреждения (санатория или диспансера), в последующем – по месту жительства. Реабилитационные мероприятия включают речевую терапию, тренировку двигательных функций, мероприятия, направленные на восстановление бытовых навыков, развитие сохранившихся когнитивных способностей. При спастичности применяют миорелаксанты, при депрессии, часто развивающейся у больных инсультом,– антидепрессанты, предпочтительнее селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, серталин), не оказывающие холинолитического действия и не вызывающие ортостатическую гипотензию. Часто применяют ноотропные средства (пирацетам, 0,8–1,6г 3 раза в сутки, пиридитол, 100–200мг 2–3 раза, глиатилин, 400мг 3 раза, церебролизин, 10–20мл в/в №20–30, цитиколин, 1г в/в, аплегин), но они действуют главным образом на нейропсихологические функции. Активным восстановительным лечением удается добиться того, что больные с гемиплегией могут самостоятельно ходить; движения в руке обычно восстанавливаются хуже, чем в ноге.
Прогноз. При ишемическом инсульте около 25% больных умирают в течение первого месяца, в последующем смертность составляет 16–18% в год. Около 90% выживших имеют тот или иной резидуальный дефект, причем треть из них становятся инвалидами. При внутримозговых кровоизлияниях в течение первого месяца погибают около 30% больных. Неблагоприятные прогностические признаки – массивная гематома, угнетение сознания, пожилой возраст. При субарахноидальном кровоизлиянии в первые 3 мес умирают примерно 45% больных. Прогноззависит от степени угнетения сознания при поступлении.
ИНСУЛЬТ СПИНАЛЬНЫЙ– острое нарушение кровообращения в спинном мозге.
Этиология, патогенез.Чаще наблюдаются ишемические инсульты (инфаркты) спинного мозга; случаи кровоизлияния (гематомиелия) очень редки. Ишемический инсульт спинного мозга чаще связан с патологией аорты (атеросклероз, расслаивающая аневризма, коарктация), чем с поражением интрамедуллярных сосудов, атеросклеротическое поражение наблюдается не более чем у 3% пожилых лиц. Непосредственной причиной ишемии чаще всего является закупорка экстраспинальных сосудов, от которых берут начало корешково-медуллярные артерии. Другие причины: инфаркт миокарда с падением системного АД, сдавление корешково-медуллярных артерий при грыже межпозвоночного диска, опухоли позвоночника и спинного мозга, оперативное вмешательство на аорте, кардиогенная эмболия. Иногда спинальный инфаркт связан с васкулитами или нейросифилисом. При артериальной гипотензии, особенно у больных с атеросклерозом аорты и ее основных ветвей, могут пострадать отделы спинного мозга, находящиеся на границе сосудистых бассейнов и наиболее чувствительные к ишемии, что проявляется развитием смешанного пареза без нарушений чувствительности и напоминает картину бокового амиотрофического склероза.
Симптомы, течение. Симптоматика развивается остро с внезапных болей в спине, иногда с корешковой иррадиацией, на фоне которых появляются двусторонние вялые параличи, нарушения болевой и чувствительности ниже уровня поражения, тазовые расстройства. Поскольку инфаркт чаще всего возникает в зоне, кровоснабжаемой передней спинальной артерией, глубокие виды чувствительности, которые проводят задние столбы, остаются сохранными. При поражении проникающей ветви спинальной артерии инфаркт развивается лишь с одной стороны, что проявляется моноплегией или гемиплегией на стороне поражения и нарушение поверхностной чувствительности на противоположной стороне (синдром Броун – Секара).
Дифференциальный диагнозпроводят с миелитом, эпидуритом, метастатической опухолью позвоночника. В пользу спинального инфаркта могут свидетельствовать острое развитие заболевания (без предшествующих симптомов), отсутствие поражения задних столбов, наличие четкого уровня поражения, признаки системного сосудистого заболевания. Диагностику облегчают данные миелографии или МРТ, исследования цереброспинальной жидкости. Обязательно серологическое исследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию.
Лечениепроводят с помощью вазоактивных препаратов (пентоксифиллина), реополиглюкина, ноотропных (церебролизин) и других средств. Но более важное значение имеют симптоматические меры, уход за кожей, предупреждение легочной и мочевой инфекции, ранняя и полноценная реабилитация, включающая лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры.
Прогноззависит от массивности зоны размягчения и сопутствующих заболеваний (поражение аорты, метастаз). Во многих случаях удается добиться полного или частичного восстановления движений, чувствительности и ликвидации тазовых нарушений.
ИСТЕРИЯ– термин, который чаще всего используют для обозначения своеобразного расстройства личности, в основе которого лежит демонстративность, стремление быть в центре внимания, повелевать окружающими, или невротического расстройства, проявляющегося множественными соматическими жалобами либо функциональными неврологическими (или псевдоневрологическими, т.е. имитирующими проявления органических неврологических заболеваний) симптомами. Функциональные неврологические расстройства выражают подсознательное стремление больных к получению выгоды, например, привлечение заботливого внимания близких. Некоторые клинические особенности позволяют отличить истерические (конверсионные) псевдоневрологические нарушения от органических неврологических расстройств. Нарушения чувствительности при истерии не укладываются в зоны иннервации и скорее бывают ограничены региональными зонами, например, вовлекают всю руку или всю половину тела. В последнем случае может выявляться четкая граница нарушения чувствительности по средней линии (при органической гемигипестезии, благодаря перекрытию зон иннервации, граница обычно смещена в сторону). Психогенные параличи часто вовлекают всю конечность, а не отдельные мышечные группы. При проверке силы часто обнаруживается феномен ступенчатой слабости с внезапным исчезновением и столь же внезапным появлением сопротивления больного. «Пытаясь» поднять «паретичную» ногу, больные не опираются на пятку здоровой ноги (рука врача, предварительно подложенная под эту пятку, не ощущает ее давления). При опускании «паретичной» руки в пробе Барре она не ротируется вовнутрь (при пирамидном парезе пронаторы всегда сильнее супинаторов). Выраженность пареза часто меняется. Несмотря на длительное существование паралича, обычно отсутствуют атрофии и трофические нарушения. Пальценосовую пробу больные часто выполняют подчеркнуто медленно, даже при открытых глазах они иногда проносят палец мимо носа. Причудливая походка нередко бывает первым симптомом, заставляющим подумать об истерии. Особенностью истерических гиперкинезов является их вариабельность, которая явно превышает динамичность в целом довольно стереотипных экстрапирамидных расстройств. Характерны тенденция к утомлению и возобновлению гиперкинеза после отдыха. Важное значение имеет отсутствие изменений при дополнительных методах исследования (методы нейровизуализации, вызванные потенциалы), но этот критерий имеет относительную ценность, так как известны заболевания (например, экстрапирамидные расстройства), при которых параклинические методы не выявляют патологии. С другой стороны, обнаружение изменений в головном мозге, например при МРТ, еще не означает, что именно с ними можно связать клиническую картину. Психогенные неврологические расстройства чаще возникают остро и почти всегда сочетаются друг с другом и с многообразными соматическими жалобами и психогенными болевыми синдромами. В анамнезе часто есть указания на повторяющиеся эпизоды потери зрения, слабости, нарушений речи, спячки. Характерна рефрактерность к традиционным видам лечения и одновременно хорошая реакция на плацебо или внушение. С помощью последнего можно не только облегчить, но и индуцировать истерические расстройства. При внешней драматичности симптомов (например, тетраплегия или слепота) больные подчас не выглядят расстроенными («прекраснодушное безразличие»),
КЛАСТЕРНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ (мигренозная невралгия, пучковая головная боль)– пароксизмы исключительно интенсивной односторонней головной боли, группирующиеся в своеобразные пучки (кластеры), разделенные периодами ремиссии.