Сперва нужно принять тот факт, что туберкулезом болеют до сих пор. На примере собственных друзей и знакомых мы можем сказать, что данный факт многих приводит в замешательство: по их мнению, туберкулезом уже совсем не должны болеть в эпоху смартфонов и ковида, а если кому и случится, то непременно бездомным гражданам или любителям «зеленого змия», к которым мы отношения не имеем. Такую врачебную специальность, как фтизиатр, вообще знают единицы (комбустиолог – куда более редкая, точно вам говорим), и те ее путают со специальностью физиотерапевта, который любезно давал вам дышать минеральной водой, а соседу за шторкой ставил какие-то проводки с ваткой в нос. И как бы ни набила вам оскомину фраза «Болезнь N остается актуальной медицинской и социальной проблемой», туберкулез действительно ею остается.
Те самые палочки Коха
Само слово «туберкулез» происходит от латинского tuberculum – бугорок. И это не просто очередное слово, которым почем зря мучают студентов 1‐го курса медицинского университета, а вполне закономерное название этой инфекции, ибо возбудитель туберкулеза вызывает формирование в тканях маленьких бугорков, которые можно разглядеть в пораженном органе даже без микроскопа, но об этом чуть позже. Кстати, о терминах: в книгах по туберкулезу, датированных еще первой половиной ХХ века, можно нередко встретить такой синоним туберкулеза, как «бугорчатка», – как вам?
Микобактерия туберкулеза (mycobacterium tuberculosis) – само название возбудителя намекает нам, что это никакой не вирус, не гриб и не червяк, а именно бактерия. Но палочки Коха решили выделиться из общей массы пневмококков, стафилококков, эшерихий и прочих бацилл – они кислотоустойчивы. Поэтому для того, чтобы разглядеть коварного вредителя, нужно использовать специальный краситель. Получается даже симпатично: на лазурном фоне вытянутые палочки красного цвета выстраиваются друг за другом, образуя своеобразные длинные ленты – как машины в пробке на однополосной дороге. Однако сегодня уже недостаточно просто увидеть бактерии в микроскоп, ведь палочки Коха – близкие «родственники» палочки Хансена (mycobacterium leprae), возбудителя проказы (да, ею тоже до сих пор болеют!), а также множества других микобактерий, вызывающих микобактериозы. Семья микобактерий, как мы видим, весьма многочисленна, и, к сожалению, этих родственников несложно перепутать. Поэтому обязательно нужно применять и другие методы выявления возбудителя – выполнять молекулярно-генетические тесты (ПЦР) и выращивать культуру бактерий.
Есть у микобактерий еще одно интересное свойство: они могут переходить в неактивное состояние «спячки» и находиться в таком виде сколь угодно долго, поджидая удобного случая нанести удар. В связи с этим не всегда понятно (а точнее, сложно доказуемо), что именно происходит в пределах остаточных изменений в легких, в тех самых очажках с отложениями кальция: погибли бактерии окончательно или же просто затаились. И действительно, такая внезапная «атака» палочек может случиться через десятилетия – например, у старичка, который болел туберкулезом еще в ту пору, когда деревья были слишком большими.
Словом, хитрая бактерия. А как же она передается? Каждый из вас наверняка сталкивался с подозрительным мужчиной, который кашлял рядом с вами на эскалаторе в метро или в очереди в магазине. Поводов для страхов у фтизиофобов (тех, кто боится чахотки) немало. Часто к врачу приходят с вопросами из серии «Можно уже писать завещание или шансы есть?». Микобактерии действительно попадают от одного больного человека к другому через воздух с мельчайшими капельками жидкости или пыли. Капельки жидкости образуются главным образом при кашле, чихании или громкой речи, и сейчас такой способ передачи считается основным. В свою очередь, пыль, зараженная туберкулезом, оседает в верхних дыхательных путях, и бактерии не достигают своей цели – легких. Кстати, есть и еще плохие новости: не только человек переносит микобактерии. В некоторых странах настоящей бедой для фермеров стали барсуки. Это милое животное, воспетое Паустовским[1], имеет свойство переносить микобактерии и, наведываясь в хлев в поисках пропитания, волей-неволей иногда заражает крупный скот. Парное молоко от больных коров может выпить человек – и вуаля, перед нами еще один способ приобрести инфекцию. И если вы думаете, что мы шутим, то это вовсе не так. Ранее, примерно до середины ХХ века, очень часто встречался туберкулез кишечника. Сейчас это удел пациентов с тяжелым иммунодефицитом, и чаще инфекция распространяется в брюшную полость с кровью или лимфой, а иногда – с собственной проглоченной мокротой, если человек уже болеет туберкулезом легких. А снизить частоту передачи туберкулеза от сельскохозяйственных животных удалось благодаря повсеместному внедрению технологии пастеризации молока и других способов его термической обработки, а также регулярного обследования скота (да, коровам тоже делают пробу Манту). А вот беда с барсуками в туманной Англии получила такое широкое распространение, что звучат даже предложения об их принудительной вакцинации! В общем, выводы вы, вероятно, уже сделали: не стоит испытывать судьбу и лезть с объятиями в барсучью нору.
Но вернемся от полосатых зверей к человеку. Не каждый больной туберкулезом заразен: если очаги никак не сообщаются с бронхами, то и микобактерии сидят себе смирно в легких и делают свое «грязное дело». С таким человеком можно даже длительное время находиться рядом, жить в одной квартире и не заразиться. Однако никто в такой ситуации не может гарантировать, что через месяц-другой палочки Коха не решат сделать в легких каверну (дырку со стенками) и не выйдут на свежий воздух – именно в этот момент человек становится опасен для окружающих. Играет роль и частота встреч микобактерий с организмом человека, и их количество: чем чаще и в чем больших количествах микобактерии попадают в организм, тем труднее иммунной системе отражать их удар. Из этого следует, что случайная встреча взглядами и даже мимолетное стояние у одного поручня в электричке с больным туберкулезом может вызвать заболевание у человека лишь при одном условии – крайне неблагоприятном состоянии иммунитета. А вот если больной постоянно находится в коллективе – с ежедневными встречами с ним на работе, да еще и в маленькой комнатушке, да еще и со старой вентиляцией и секретаршей, которая всё время мерзнет и требует закрыть окно, – шансы заболеть повышаются в разы. Надеемся, что ваш работодатель знает про диспансерные осмотры и про то, что иногда нужно прижаться к холодному экрану флюорографа, вдохнуть и не дышать. Проживание в одном подъезде с больным туберкулезом также может стать причиной заражения, даже если вы не обмениваетесь с соседом последними новостями. К сожалению, от таких контактов в России – стране, которая еще недавно входила в топ‐30 стран с самой тяжелой эпидемиологической картиной по туберкулезу, – никто не застрахован.
Поэтому необходимо помнить, что иммунитет человека играет одну из решающих ролей в возможном развитии туберкулезного процесса. Естественно, попадание нескольких палочек в здоровый организм не вызовет заражения: у иммунитета есть собственные механизмы борьбы с микробами, иначе мировая история остановилась бы еще где-то на этапе пирамид и фараонов, а может, и того раньше – все вымерли бы от чахотки. Защитные клетки крови быстро собираются, объединяются (поодиночке маловаты – микобактерии большие) и хватают палочку Коха в ловушку. Правда, и тут микобактерия проявляет свое коварство: будучи проглоченной иммунной клеткой, она может противостоять перевариванию и даже продолжать размножаться внутри своего врага. Всё же чем больше клеток-бойцов прибывает на место внедрения микобактерий и чем они активнее (и лучше обучены – тут играет роль вакцина, особенно у детей), тем успешнее борьба. Ситуация меняется, если микобактерии поступают в организм часто и в большом количестве – тут даже самый здоровый иммунный надзор может дать сбой, а у некоторых людей иммунитет изначально слаб. При наличии таких недугов, как сахарный диабет, аутоиммунные и онкологические заболевания, хронические болезни печени и почек или ВИЧ-инфекция, человек становится крайне уязвим к заражению микобактерией. Да и различные стрессовые факторы, как показывает наш опыт, также крайне негативно влияют на иммунитет. Неурядицы на работе и в личной жизни, сложный график, отсутствие полноценного сна и питания, переезды в другую страну… Список можно продолжать довольно долго, но конечный итог один: на приеме у фтизиатра могут появляться вполне здоровые на вид молодые и успешные люди, которые никак не укладываются в картину широко распространенного стереотипа о туберкулезе как болезни бездомных и асоциальных людей. Однако если регулярно проходить флюорографию либо заподозрить туберкулез по симптомам и вовремя прийти к врачу, процесс будет выявлен на ранней стадии еще в виде небольших очагов, и с высокой долей вероятности пациент не будет опасен для окружающих. А вот трудности со своевременным обращением за медицинской помощью могут образоваться и у трудового мигранта, который боится потери работы и депортации, и у топ-менеджера-трудоголика с весьма хорошим достатком и дефицитом времени и информации о туберкулезе.
После попадания палочек в организм происходит либо их искоренение собственными силами иммунной системы, либо, если палочки оказываются сильнее и проворнее, возникает болезнь. Есть и третий вариант, о котором мы уже упоминали: бактерии иногда предпочитают затаиться, не устраивая в легких пожар, что позволяет им комфортно дремать в лимфатической системе до поры до времени. Как правило, к старшему школьному возрасту подавляющее большинство людей, особенно проживающих в крупных городах, так или иначе встречалось с туберкулезными бактериями – а это значит, что у них появился иммунитет. Собственно, до момента этой встречи с микобактериями дикого типа в окружающем мире ребенка защищает БЦЖ-вакцина. Чтобы умудриться в текущих реалиях до наступления возраста получения паспорта ни разу не встретиться с палочкой Коха, нужно всё детство прожить в шалаше в лесу, ни разу не выходить за продуктами и не встречаться с людьми из внешнего мира и барсуками (шутка) – возможно, тогда иммунитет останется стерильным к туберкулезу. Попадая в легкие или лимфоузлы либо в другие органы (легочный туберкулез – самая частая, но не единственно возможная локализация болезни: с разной частотой ей подвержены все органы и ткани, кроме волос и ногтей), микобактерии начинают взаимодействовать с иммунитетом и клетками организма. Результатом такой борьбы, а также непосредственной жизнедеятельности бактерий является воспаление, которое нетрудно опознать, если под микроскопом оказался не мазок мокроты, а кусочек легочной (либо иной) ткани. Кроме того, палочки Коха являются «эксклюзивным» производителем казеозных масс из разрушенной ткани – своеобразной визитной карточки туберкулеза. Назвали их так потому, что погибшие участки ткани на разрезе действительно имеют белесоватый с желтым оттенком цвет и напоминают творожок по своей консистенции (как бы забавно это ни звучало)