[2]. Но для того, чтобы получить образец ткани организма с казеозом и другими узнаваемыми признаками туберкулезного воспаления, придется пройти не самую приятную процедуру – биопсию. Каждому, кто кашляет, ее не назначишь – тут нужны более весомые аргументы.
Кстати, о кашле. Больной туберкулезом ведь не придет просто так в диспансер и не выложит всё как на духу: мол, чувствую, имел встречу с палочкой вашей, приболел. У него же должны быть какие-то симптомы? Конечно! Но какое-то время болезнь может протекать и без них, и тогда больной понятия иметь не будет, что заражен и заболевание уже развивается. Позже появляются слабые общие симптомы – например, повышенная усталость, утомляемость (а у кого их нет?). Дальше человек может заметить, что у него беспричинно, на первый взгляд, стала повышаться температура тела, особенно в вечерние часы: не сильно, до 37,5 °C, но всё равно неприятно, и сил это не прибавляет, да и повторяется раз за разом уже пару недель. Ранее описанные «классические» симптомы в виде боли между лопатками, а также ночной потливости (симптом «мокрой подушки») также до сих пор встречаются. И тот самый кашель: больные без видимых на то причин, без перенесенных вирусных инфекций, курения и всего прочего начинают вдруг слабо покашливать, но ничего при этом не отхаркивать. Дело обстоит сложнее, если пациент – курильщик или часто болеет вирусными инфекциями с так называемым «остаточным» кашлем. В этих случаях заметить «новый кашель», причина которого – туберкулез, и самому пациенту, и его врачу может быть трудновато.
Вы скажете: я вот читал книгу, там бледная дама кашляла кровью, и у нее был туберкулез – и окажетесь совершенно правы! Такой симптом, как кровохарканье, в первую очередь наводит на мысли именно о туберкулезе. Вот только когда появляется данный симптом, это говорит об уже достаточно тяжелом и длительном течении болезни. Кровохарканье, которое может принимать характер представляющего опасность для жизни кровотечения, появляется, когда в легких уже образовались распады ткани либо каверны (полости) – с такими симптомами срочно к врачу!
Благородная бледность кожи с румянцем тоже встречается. При длительной борьбе с инфекцией организм затрачивает много ресурсов, в частности, ему для повседневных нужд может начать не хватать железа – весь запас забрасывается в легкие, в «зону боевых действий». Тогда развивается анемия, и человек может заметно побледнеть. А вот румянец и красивый блеск глаз – это уже проявление повышенной температуры тела и токсического влияния микобактерий на весь организм, в том числе на нервную систему. Нервы очень страдают от этой болезни, помимо физической слабости, можно столкнуться с эмоциональной неустойчивостью, слезливостью, бессонницей – порой пациент с еще не диагностированным туберкулезом становится для своих близких просто невыносим. Внезапно испортившийся характер – тоже следствие туберкулезной интоксикации. Нередко больные отмечают периодическую эйфорию: они с энтузиазмом берутся за какое-то дело, но быстро устают, и энергия сменяется апатией. Пытливый читатель может спросить: что, неужели всегда туберкулезные палочки проявляют себя вот так неярко? Не всегда. Есть несколько форм туберкулеза, на развитие которых организм отвечает очень бурно из-за большого числа бактерий и особенностей иммунитета, когда появляется не только легочная симптоматика. Так, можно столкнуться с туберкулезом, который почти неотличим по симптомам от тяжелой пневмонии, или с туберкулезным менингитом (который также трудно отличить от менингита, вызванного другими бактериями или вирусами). Но эти формы туберкулеза встречаются не так часто. Как правило, «хитрые» палочки не любят открыто афишировать свое пребывание в организме, поэтому у большинства пациентов симптомы довольно слабые и могут длительное время (скажем, месяцы) отсутствовать вовсе – это затрудняет процесс постановки диагноза и лишает возможности своевременно начать лечение. Так что же в таком случае делать?
Для выявления бессимптомно текущих заболеваний (главным образом – туберкулеза и рака) придумали скрининг: для взрослых это флюорография, а для детей – кожные пробы. Те самые «пуговки», которые ставят в детском саду и школе, как раз позволяют заподозрить не только уже развившийся туберкулез, но даже факт одного лишь инфицирования (это дает возможность предотвратить заболевание – ценный метод, не правда ли?). Туберкулин был получен Робертом Кохом вскоре после открытия возбудителя туберкулеза, а вот широкую известность он получил благодаря французскому врачу Шарлю Манту. Смысл кожного теста таков: в организм человека вводят специальные «запчасти» от палочек Коха, которые являются антигеном (чужеродной частицей). Они не могут вызвать болезнь сами по себе, поскольку целых бактерий в препарате нет. Но если организм уже сталкивался с инфекцией ранее и иммунные клетки обучены бороться с таким антигеном – в месте укола может развиться реакция в виде покрасневшей припухлости (папулы) или даже пузырей. Небольшая реакция считается допустимой – о ее размере сообщит вам заботливая медсестра, измерив папулу линейкой, и она же даст направление к врачу, если реакция на пробу Манту окажется слишком ярко выраженной.
Взрослым кожные пробы (пробу Манту либо ее более современный аналог – Диаскинтест®) делают только при подозрении на туберкулез уже после консультации фтизиатра либо в группах риска (например, медицинским работникам). А вот флюорография нужна всем, хотя в зависимости от региона проживания и принадлежности к группам риска частота исследований может быть различной. Снимок легких делается потому, что более чем в 90 % случаев туберкулез развивается в первую очередь именно в легких и лишь изредка начинается с лимфоузлов и костей. В последнее время в медицинскую практику входит более современное исследование – низкодозная компьютерная томография (НДКТ). И хотя по качеству она уступает обычной КТ, но облучение в несколько раз меньше. Детализация в данном случае тут не особо принципиальна – важен сам факт выявления изменений, требующих дальнейшего разбирательства. Сейчас это исследование проходят в основном медицинские работники (они находятся в группе риска из-за частых контактов с еще не диагностированным туберкулезом), а также пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями, у которых риск развития рака легкого либо туберкулеза выше среднестатистического.
Согласно ряду научных данных, флюорография неэффективна (информативность у нее гораздо ниже, чем у КТ), но в то же время для того, чтобы «выловить» случайный очаг на снимке у одного человека, необходимо потратить сотни тысяч рублей на исследования других. В ряде стран такой скрининг с флюорографией вообще отсутствует, поскольку там не так распространен туберкулез. Но пока кто-то там наверху продолжает высчитывать экономику флюорографа, памятуя о сохраняющемся в стране тяжком бремени туберкулеза, лучше всё же сходить и сделать снимок в ближайшей поликлинике – за счетами и статистикой стоят простые люди, для которых случайно найденный очаг может стоить качества дальнейшей жизни. Справедлив и следующий вопрос: а почему тогда не отправлять всех на НДКТ, если это исследование куда лучше и позволяет намного эффективнее находить изменения при туберкулезе? С этим сложно спорить, но, как всегда, есть пара важных моментов. Во-первых, скрининг – это массовые исследования, в стране с таким населением, как Россия, в день их должны проходить сотни и тысячи человек. И для этого нужно очень много техники – фактически томограф должен стоять в каждой поликлинике (вы вот точно видели в своей?). Пока ни в одной стране мира просто нет такого количества аппаратов КТ, которые бы работали только на поиск очагов туберкулеза и новообразований в легких, – у лучевой диагностики еще очень и очень много других задач. Из этого следует вывод: даже самая развитая система здравоохранения с трудом может позволить себе закупать такое количество томографов, да и цена исследования гораздо выше старой доброй флюорографии. Так что пока всё остается как прежде, разве только от маленьких квадратных снимков на пленке, которые должны были последовательно отсматривать два врача (двойной пересмотр – чтобы точно ничего не пропустить), уже повсеместно перешли к более качественным цифровым аппаратам. Скорее всего, в какой-то момент регулярно проходить флюорографию или НДКТ будут только люди из различных групп риска – в основном пациенты со снижением иммунного статуса той или иной природы. А пока что флюорографию с определенной регулярностью нужно делать абсолютно всем – и мы еще раз призываем читателя тоже найти для этого время и сделать снимок.
Ограничивается ли вся диагностика чахотки «пуговкой» Манту и снимком легких? Конечно, нет! Основная задача диагностики состоит в том, чтобы найти собственно палочку Коха: человек может годами кашлять, потеть по ночам, у него будут очаги в легких, но пока не найдена тем или иным способом микобактерия, диагноз «туберкулез» считается недоказанным. Поэтому микобактерии ищут в мокроте, в смывах с бронхов (заглядывая туда эндоскопом), а также пытаются различными методами взять материал – небольшой участок ткани, например из инфильтрата в легком или лимфоузле, сделать препараты на стеклышках и искать там гранулемы с казеозным некрозом и, собственно, «виновников торжества» – палочки Коха.
После диагностики туберкулеза переходим к этапу лечения. Несмотря на всё вышесказанное, туберкулез не является особо опасной инфекцией вроде холеры или чумы и во многих случаях даже не требует госпитализации: если нет бактериовыделения и объем поражения небольшой, можно лечиться дома, периодически наведываясь к врачу для определения дальнейшей тактики. А вот масштабные процессы с распадами, кавернами и выраженной клинической картиной требуют госпитализации, а некоторые – даже интенсивной терапии. Нуждаются в больничном режиме и пациенты с тяжелыми сопутствующими болезнями – такими как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, аутоиммунные заболевания и так далее: к сожалению, в сочетании с туберкулезом эти процессы, скорее всего, будут ухудшать течение друг друга, а лечение будет переноситься труднее. Лечение туберкулеза вообще не из простых, прежде всего для пациента: необходимо принимать по нескольку препаратов ежедневно, в один и тот же час, в течение нескольких месяцев. Если пропустить прием какого-либо препарата раз, другой, третий – может выработаться лекарственная устойчивость, и тогда лечение по новому протоколу станет еще более сложным и длительным. Кроме того, необходимо соблюдать определенный режим дня, усиленно питаться, достаточно спать, воздерживаться от алкоголя и просто ночных посиделок. И, конечно, не всем пациентам разрешают работать, поскольку физическое и эмоциональное перенапряжение может замедлить процесс выздоровления. До появления этиотропного (воздействующего напрямую на возбудителя инфекции) лечения во второй половине XX века основное спасение больных заключалось именно в режиме и распорядке дня. Во-первых, применялись общепринятые методы и средства – чистый воздух (горный или морской), покой, хорошее питание и приятный досуг. Обычно все эти радости жизни сочетались в туберкулезных санаториях, про которые написано немало книг. Лежание на террасе завернутым в одеяло, наблюдение за прекрасными горами Швейцарии, а также высококалорийная диета в целом помогали, но не всем. Хорошее питание и отдых, разумеется, благотворно сказывались на способности человека противостоять бактериям. Но средства, позволяющего уничтожать микобактерию извне, всё еще не существовало. Широко в лечении туберкулеза применялись (и, к сожалению, продолжают применяться) народные средства. В ход шло всё: травы, экстракты, животные жиры, мясо определенных зверей, толченые насекомые. Продавцы таких чудных «зелий» обещают быструю победу над туберкулез