ожность. Эти чувства враждебности, удивительные и необъяснимые для самих пациентов, очень беспокоят их и принимаются за признаки наступающего сумасшествия. Пациенты стараются сдержать свою враждебность, и в результате у них часто вырабатывается искусственная натянутая манера общения.
Заметные изменения претерпевает также повседневная деятельность человека, переживающего тяжелую утрату. Эти изменения состоят не в задержке действий или речи, наоборот в речи появляется торопливость, особенно когда разговор касается умершего.
Пациенты непоседливы, совершают бесцельные движения, постоянно ищут себе какое-нибудь занятие, и в то же время - болезненно неспособны начинать и поддерживать организованную деятельность. Все делается без интереса. Больной цепляется за круг повседневных дел, однако они выполняются им не автоматически как обычно, а с усилием, как если бы каждая операция превращалась в особую задачу.
Он поражается тому, насколько оказывается все эти самые обычные дела были связаны для него с умершим и потеряли теперь всякий смысл. Особенно это касается навыков общения (прием друзей, умение поддержать беседу, участие в совместных предприятиях), утрата которых ведет к большой зависимости скорбящего от человека, который стимулирует его к активности.
Пять признаков горя:
· Физическое страдание.
· Поглощенность образом умершего.
· Вина.
· Враждебные реакции.
· Утрата моделей поведения - представляются типичными для горя.
Есть еще и шестая характеристика. Она состоит в появлению у пациентов черт умершего, особенно симптомов заболевания или манеры поведения в момент трагедии.
Сын обнаруживает: что походка стала у него, как у умершего отца. Он смотрит в зеркало, и ему кажется, что он выглядит как умерший. Интересы могут сместиться в сторону последней деятельности умершего, и в результате он может посвятить себя делу не имеющему ничего общего с его предыдущими занятиями.
Но горе не вечно и постепенно, даже если не вмешиваться, проходит. Нередко неумелое вмешательство извне только утяжеляет его течение.
Ход нормальных реакций горя
Продолжительность реакций горя определяется тем, насколько успешно индивид осуществляет работу горя, а именно, выходит из состояния крайней зависимости от умершего, вновь приспосабливается к окружающему, в котором потерянного лица больше нет, и формирует новые отношения.
Одно из самых больших препятствий в этой работе состоит в том, что многие пациенты пытаются избежать сильного страдания, связанного с переживанием горя, и уклониться от выражения эмоций, необходимого для этого переживания. Жертвы лесного пожара во время первых бесед с психиатром были очень напряжены; они не могли расслабить закрепощенные мышцы лица, боясь, что иначе они «просто не выдержат».
Пациенты должны принять необходимость переживания горя, и только тогда они будут способны смириться с болью тяжелой утраты. Иногда они даже проявляют враждебное отношение к психотерапевту, не желая ничего слышать об умершем и довольно грубо обрывая вопросы. Но в конечном итоге они решаются принять процесс горя и отваживаются на воспоминания об умершем.
После этого наступает быстрый спад напряжения, встречи с психотерапевтом превращаются в довольно оживленные беседы, в которых образ умершего идеализируется и происходит переоценка опасений относительно будущего приспособления.
Наш опыт показывает, что довольно часто страдалец горюет не столько по умершему, сколько по тем благам, которые имел от умершего. Вот и задача того, кто оказывает в этих случаях помощь, в какой-то степени заменить погибшего. Если это вовремя не сделать, горе начинает приобретать болезненный характер.
Болезненные реакции горя. Какими бывают?
Болезненные реакции горя являются искажениями нормального горя. Трансформируясь в нормальные они находят свое разрешение.
Отсрочка реакции
Если тяжелая утрата застает человека во время решения очень важных проблем или если это необходимо для моральной поддержки других, он может почти или совсем не обнаруживать горя в течение недели или даже дольше. Я наблюдал, как жена поддерживала мужа в связи с гибелью их сына, была деятельной и активной. Когда мужу стало полегче ее реакция развернулась во всей полноте.
Иногда отсрочка может длиться годы, о чем свидетельствуют случаи, когда пациентов, недавно перенесших тяжелую утрату, охватывает горе о людях умерших много лет тому назад. 38-летняя женщина, у которой только что умерла мать и которая очень болезненно отреагировала на эту утрату. Как оказалось, лишь в небольшой степени была сосредоточена на матери, она была поглощена мучительными фантазиями, связанными со смертью ее брата, трагически погибшего 20 лет назад.
Не исключено, что острота сегодняшнего горя представляет сумму теперешней утраты и прошлых неотреагированных неприятностей. Так, один из моих подопечных рассказал мне следующее: «После смерти отца мне он снился в течение года. Тогда качество моей жизни было неважным. Смерть матери я перенес гораздо легче. Но в это время дела мои шли на подъеме, а качество жизни я оценивал как высокое. Может быть, в том и состоит польза большого горя, что оно вычищает авгиевы конюшни души, загрязненные неотреагированными мелкими неприятностями.
Искаженные реакции
Отсроченные реакции могут начаться после некоторого интервала, во время которого не отмечается никакого аномального поведения или страдания, но в котором развиваются определенные изменения поведения пациента, обычно не столь серьезные, чтобы обращаться к психиатру. Они нередко рассматриваются как поверхностные и имеют пять вариантов:
1. Повышенная активность без чувства утраты, а скорее с ощущением хорошего самочувствия и вкуса к жизни. Предпринимая пациентом деятельность носит экспансивный и авантюрный характер, приближаясь по виду занятий, которым в свое время посвящал себя умерший.
2. Появление у пациента симптомов заболевания умершего. Эти симптомы возникают по истерическим конверсионным механизмам. Их необходимо отличать от другого типа расстройств, указанных в п. 3.
3. Вполне определенное заболевание, а именно ряд психосоматических заболеваний (язвенные колиты, ревматоидные артриты, астма и пр.), лечение которых становится успешным после того, как реакция горя получила свое разрешение после психиатрического воздействия.
4. Изменения в отношениях к друзьям и родственникам. Пациент раздражен, не желает, чтобы его беспокоили, избегает всякого прежнего общения, опасается, что может вызвать враждебность своих друзей из-за утраты интереса к ним. Развивается социальная изоляция, и пациенту, чтобы восстановить свои социальные отношения, нужна серьезная поддержка.
5. Хотя враждебность пациента распространяется на все отношения, может иметь место особенно яростная враждебность против определенных лиц, часто она направляется на врача. Такие пациенты, несмотря на то, что они много говорят о своих подозрениях и резко выражают свои чувства, в отличие от параноидных субъектов, почти никогда не предпринимают действий против обвиняемых.
6. Многие пациенты сознавая, что развившееся у них после утраты близкого, враждебное чувство совершенно бессмысленно и очень портит их характер, усиленно борются против этого чувства, скрывают его насколько это возможно. У некоторых, сумевших скрыть враждебность, чувства становятся как бы «одеревеневшими», а поведение - формальным, что напоминает картины шизофрении.
7. С этой картиной связана дальнейшая утрата форм социальной активности. Пациент не может решиться на какую-либо деятельность. Его надо подстегивать.
8. Встречается также картина: когда пациент становится активным, однако большинство его действий наносит ущерб его собственному, экономическому и социальному положению. Такие пациенты с неуместной щедростью раздаривают свое имущество, легко вступают в необдуманные финансовые авантюры, совершают серию глупостей и оказываются в результате без семьи, друзей, социального статуса или денег. Это растянутое самонаказание не связано кажется с осознанием какого-либо чувства вины.
9. Это в конце концов приводит к такой реакции горя, которая принимает форму ажитированной депрессии с напряжением, возбуждением, бессонницей, с чувством малоценности и явной потребностью, чтобы их наказали. Такие пациенты могут совершать попытки к самоубийству.
Прогноз
В известных пределах тип и острота реакции горя могут быть предсказаны. У лиц, склонных к навязчивым состояниям или страдавших ранее от депрессии, вероятнее всего разовьется ажитированная депрессия.
Острой реакции следует ждать у матери, потерявшей маленького ребенка.
Большое значение для протекания горя имеет интенсивность общения с умершим перед смертью. Причем такое общение не обязательно должно основываться на привязанности, смерть человека, который вызывал сильную враждебность, особенно враждебность, не находившую себе выхода вследствие его положения, или требований лояльности, может вызвать острую реакцию горя.
Так, больная, у которой умер муж-алкоголик, издевавшийся над ней, отреагировала выраженной депрессией, закончившейся самоубийством. Больной, 55-летний мужчина после смерти матери, которая была источником всех его страданий, дал острую реакцию горя с враждебным отношением к врачу, который указал на некоторые позитивные моменты смерти матери для больного.
Все эти факторы важнее склонности пациентов к невротическому реагированию.
Каким может быть лечение?
Задача врача или лица его заменяющего состоит в том, чтобы разделить с пациентом работу горя, а именно помочь ему избавиться от зависимости от умершего и найти модели нового вознаграждающего взаимодействия. Чрезвычайно важно замечать не только чрезмерные реакции человека на постигшее его несчастье, но и слабые реакции, которые будучи незаметными вначале, могут развиться совершенно неожиданно и оказаться разрушительными.