Такое состояние, при котором пропадают вкус и воля к жизни, получило название «выученная беспомощность». Оно является моделью депрессии человека, т. е. имеет те же причины, механизмы и проявления, что и самый распространенный психоз, которым страдают от 10 до 20 % населения Земли.
Рис. 5.3. Основные признаки выученной беспомощности
Выученную беспомощность иногда рассматривают как когнитивное расстройство[125]. Это неправильно. Выученная беспомощность – прежде всего аффективное нарушение. Это состояние не является прерогативой высших животных. Оно было выработано не только у многих млекопитающих, но и у птиц, рыб и даже у тараканов и улиток[126]. Это означает, что процессы, лежащие в основе депрессивных расстройств человека, общие для всех живых существ. Следовательно, изучение таких нарушений поведения животных имеет непосредственную практическую ценность для биологии человека, медицины и психологии.
Актуальность исследований выученной беспомощности становится очевидной, если мы обратим внимание на то, что любая ситуация становится неконтролируемой, когда отклонение условий существования от привычных продолжается достаточно долго.
Выученную беспомощность можно выработать и у беспозвоночных животных. Это указывает на то, что при ней нарушаются эволюционно древние механизмы психики
Собака Шенгер-Крестовниковой три недели пыталась уловить закономерность появления пищи, прежде чем у нее развилась выученная беспомощность. Другой пример: в экспериментах широко используется такое, казалось бы, мягкое воздействие, как лишение возможности двигаться. Для этого крыс и мышей помещают в пластмассовые стаканчики, а обезьян пристегивают ремнями к креслу. Если это длится несколько часов, то, несмотря на удобную позу и даже возможность ее изменять, подопытная крыса или обезьяна продемонстрируют депрессивные симптомы, которые сохранятся несколько дней или даже недель.
Неконтролируемый стресс формирует состояние выученной беспомощности, которое характеризуется подавлением когнитивной, аффективной и моторной активности
Хорошая модель выученной беспомощности – неконтролируемый доступ к витальным ресурсам. Двух крыс помещают в клетки с поилками, вода из которых поступает при нажатии педали[127]. Но в одной из клеток педаль «холостая», т. е. нажатие на нее не влияет на работу поилки. Вода поступает только тогда, когда на педаль нажимает крыса в другой клетке. Через неделю такого режима у крыс, которые находились в неконтролируемой ситуации, отмечаются все симптомы выученной беспомощности. Существенно, что у них нет никаких признаков обезвоживания организма. Это означает, что стрессирующим фактором была не жажда, а психологический фактор неконтролируемости.
Неконтролируемый стресс может быть вызван изменением как физической, так и социальной среды
Наконец, в экспериментах на животных показано, что постоянное социальное давление тоже приводит к выученной беспомощности. Две незнакомые крысы или мыши, встретившись, дерутся. Проигравшая поединок особь испытывает стресс, однако все физиологические и биохимические параметры возвращаются к норме через несколько часов. Если же животное постоянно терпит поражения при социальных контактах, то ситуация становится для него стрессорной, хотя ее новизна уменьшается после каждого агонистического контакта. В результате у животных с опытом постоянных поражений при социальных конфликтах возникает стойкое, сохраняющееся неделями расстройство функций, характерное для выученной беспомощности (рис. 5.4).[128]
Рис. 5.4. Социальный неконтролируемый стресс
Мышь справа постоянно терпит поражения в социальных столкновениях. В итоге одно присутствие другой мыши, даже отделенной перегородкой, вызывает реакцию затаивания, ранее отсутствовавшую в ее поведенческом репертуаре. Физиологические и биохимические показатели у животных с длительным опытом социальных поражений указывают на депрессивно-подобное состояние. Принципиально важно то, что выученная беспомощность развивается в результате не одного поражения, а при длительном опыте поражений, т. е. вследствие постоянных неудачных попыток решить социальную проблему.
В заключение необходимо подчеркнуть, что существенной особенностью выученной беспомощности является длительность эффекта неконтролируемого воздействия. У подопытных животных спустя недели и даже месяцы по окончании воздействия отмечаются расстройства поведения и физиологии, подобные расстройствам при депрессии у человека.
Депрессия
«Все, что меня не убивает, делает меня сильнее», – сказал Ф. Ницше. Он ошибался: такое воздействие, как неконтролируемая стрессорная ситуация, не убивает сразу, но делает человека слабым и больным, иными словами, депрессивным.
Депрессия – самый распространенный из так называемых больших психозов (два других – шизофрения и эпилепсия). Соответственно, самым распространенным психическим состоянием, ухудшающим адаптацию человека, снижающим его работоспособность и субъективно наиболее тяжело переживаемым, является депрессивное состояние.
Представление о депрессии как самостоятельной болезни ввел великий немецкий психиатр Эмиль Крепелин.
Э. Крепелин описал триаду симптомов депрессивного состояния, которая сохраняет диагностическое значение до нашего времени:
• тоскливое, подавленное настроение;
• умственно-речевое торможение;
• двигательная заторможенность.
При депрессии угнетены аффективные, когнитивные и моторные функции личности
Иначе говоря, депрессия характеризуется угнетением аффективных, когнитивных и моторных функций личности.
Для мании как для состояния, противоположного депрессии, указанная триада инвертируется. Мания характеризуется жизнерадостным настроением, а также умственно-речевым и двигательным возбуждением. Отметим, что активация когнитивных функций при маниакальном состоянии не является плодотворным состоянием. При этом одна мысль «спешит сменить другую», оставляя речи не полчаса, а полсекунды. Более того, мысли не только не следуют за рассуждениями, но и возникают и исчезают стремительно, без логической связи.
В отличие от мании, эйфория характеризуется повышенным аффектом, т. е. беспричинно хорошим настроением, а также снижением моторной и когнитивных функций.
Депрессия – болезненное состояние, развитие которого зависит от генетических факторов и средового воздействия – стресса
Здесь же отметим, что термин «мания» часто непрофессионально употребляется для обозначения бреда[129], например «мания величия», «мания преследования». Использование этого термина в данном случае неправомерно, как и употребление такого, например, термина, как «сексуальный маньяк». Больные в маниакальной фазе гиперсексуальны, но не в силу болезненно высокой половой мотивации, а вторично – из-за повышенной самооценки. Во время депрессивного эпизода самооценка человека, соответственно, снижена.
Э. Крепелин подчеркивал большую роль наследственного фактора в развитии депрессивного психоза. Наличие больных среди родственников человека значительно увеличивает риск того, что частые субдепрессивные состояния являются зарницами психоза, т. е. со временем перейдут в тяжелую болезнь. Между тем, как и любой признак, депрессия возникает под влиянием сочетания генетических и средовых факторов. Основной фактор внешней среды, который влияет на формирование депрессии, – неконтролируемый стресс.
Депрессия, симптомы которой впервые были описаны в «Кодексе Гиппократа», и до сих пор представляет собой важную психиатрическую проблему. Депрессией страдают от 10 до 20 % населения всех стран и культур, а в тяжелой форме, требующей госпитализации, – от 3 до 9 %. Причем около трети больных нечувствительны к какой-либо форме лечения, включая психотерапию, лекарственную и электроконвульсивную терапию, лишение сна, светолечение и более не применяющуюся лоботомию (хирургическую операцию на головном мозге).
Рис. 5.5. П. Рубенс. Venus Frigida. Для депрессивных состояний характерна агедония – потеря интереса к привычным формам активности. В частности, при депрессии снижено либидо
Депрессивные состояния представляют собой гетерогенную группу расстройств. Но для всех них характерны три симптома: сниженное настроение, когнитивная и моторная заторможенность. Кроме того, обычно присутствуют дополнительные симптомы: агедония (потеря интереса ко всем или почти всем обычным занятиям или же отсутствие удовольствия от них); снижение либидо; расстройство аппетита (повышение или снижение); психомоторное возбуждение или торможение; расстройства сна; астения; идеи самообвинения с ощущениями бесполезности существования; суицидальные мысли (рис. 5.5).
Об актуальности проблемы тревоги говорит то, что мировое потребление противотревожных препаратов (валиум, седуксен, тазепам, феназепам и т. п.) в 1980–2000 гг. ХХ в. уступало только аспирину. Следует подчеркнуть, что как депрессивный, так и тревожный синдромы часто встречаются в структуре разных психических заболеваний. Так, тревожная депрессия существует как самостоятельная болезнь, а депрессивные и тревожные состояния часто сопровождают соматические заболевания. Более того, аффективные расстройства, степень которых не достигает уровня психоза, периодически развиваются у большинства населения вследствие «стресса жизни».
Классификация депрессивных состояний
Термины «депрессия» и «тревога» часто употребляют как синонимы стресса. Это неправильно. Между этими понятиями существуют значительные различия.
Тревога сопровождает начальные этапы хронического стресса, а депрессия формируется в результате длительного неконтролируемого стрессорного воздействия
Тревога – аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности или неблагоприятного развития событий[130].
Депрессия – синдром, для которого характерно сочетание трех симптомов: пониженное настроение, заторможенная интеллектуальная и двигательная активность, т. е. сниженный уровень аффективной, когнитивной и моторной функций личности.
При депрессии, возникшей в результате прошедших событий, человек погружен в безрадостное настоящее, тогда как при высокой тревожности его внимание поглощено неприятными или опасными событиями, которые могут произойти в будущем (рис. 5.6). Тревога возникает вместе со стрессом и сопровождает его, а депрессия – это следствие хронического стресса. Таким образом, на определенных стадиях патологии повышенная тревожность часто совмещается с депрессивным синдромом.
Рис. 5.6. Депрессия и тревога – это два различных состояния («Христос печальный» А. Дюрера и «Тревожный знак» С. Дали). При депрессии значимы прошедшие события, а при тревоге – грядущие. Тревога – это аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности или неблагоприятного развития событий. Тревожный человек ориентирован на свое будущее, а человек в депрессии – на свое прошлое
Депрессия – весьма распространенное психическое расстройство, способное принимать различные формы. В структуре этой болезни может присутствовать и тревога, и другие аффекты. Существует, например, «гневливая депрессия». Существует даже ажитированная депрессия, при которой больной, несмотря на подавленное настроение, находится в двигательном и психическом возбуждении. Так что ведущим симптомом депрессии является расстройство аффекта – сниженное настроение. Обращает на себя внимание обилие синонимов депрессивного состояния: уныние, тоска, хандра, печаль, скорбь, сухота, кручина, туга, ипохондрия, меланхолия и сплин. Такое лексическое богатство указывает на распространенность этого состояния и его значение в жизни русских людей. Примечательно, что наиболее распространенное слово – уныние – имеет индоевропейский корень *nau, который обнаруживается в древнерусском слове навь – «мертвец»[131]. Таким образом, очевидно, что в сознании древних депрессивные состояния тесно связаны со смертью. Это подтверждается современной статистикой самоубийств. Подавляющее количество успешных суицидальных попыток совершается людьми, находящимися в депрессивном состоянии.
Для лучшего понимания природы депрессии рассмотрим классификацию депрессивных состояний.
Депрессии разделяют по разным критериям. Так, выделяют реактивную депрессию, если очевидна причина ее возникновения. Если психическому расстройству предшествовали потрясения в личной жизни, природные катастрофы, тяжелые несчастные случаи и т. п. – скорее всего, причина болезни именно в этом событии, т. е. болезнь является реакцией (иногда отсроченной) на сильное внезапное воздействие.
Если в жизни человека развитию депрессии предшествовала психическая травма, то депрессию называют реактивной. Если сильного потрясения не выявлено, то она считается эндогенной
Гораздо чаще депрессивный эпизод развивается без очевидной причины, или же поводом к нему, который указывают сами больные, является совсем незначительное событие. Поскольку внешней причины заболевания не удается установить, то такую депрессию называют эндогенной, т. е. имеющей некую внутреннюю причину.
На самом деле эндогенные депрессии тоже имеют внешние причины. Их развитие связано с постоянно действующими на человека хроническими стрессорными воздействиями. Он может и не осознавать того, что находится в состоянии неконтролируемого стресса. Многие бытовые драмы, которые порой завершаются убийствами «на почве личных неприязненных отношений», представляют собой ситуации, неконтролируемые одной или всеми сторонами. Кроме того, многочисленные мелкие стрессорные события не проходят бесследно. Их эффект аккумулируется и выливается в клинически явную картину. Это «стрессопланктон[132] – …микромир крошечных, но многочисленных чудовищ, где слабые, но ядовитые укусы незаметно подтачивают древо жизни»[133].
М. Зощенко, широко известный как автор смешных, хотя и очень невеселых рассказов, страдал депрессивным психозом. Явные признаки болезни появились у писателя задолго до выхода «Постановления о журналах “Звезда“ и “Ленинград”», в результате которого он был исключен из Союза писателей, что, конечно, обострило течение болезни, но не было ее причиной. В романе «Перед восходом солнца»[134], законченном в 1944 г., Зощенко перебирает события своей жизни, пытаясь объяснить частые приступы дурного настроения. Среди прочего он вспоминает и свое ухаживание за женщиной, с которой в течение двух недель только гулял по улицам и которая во время прогулки зашла к портнихе, а его попросила подождать на улице. Через какое-то время женщина вышла, и молодые люди продолжили гулять. Спустя некоторое время герой романа узнал, что женщина посещала не портниху, а любовника. На его недоуменный вопрос женщина ответила, что он сам виноват (поведение девушки мы характеризуем как переадресованную активность, см. главу 4).
Анализируя подобные события, Зощенко пытается убедить читателя (и себя самого), что этот и множество других подобных «мелких случаев» – пустяки и они никак не могут быть причиной его почти постоянного дурного самочувствия, плохого настроения.
Эндогенная депрессия развивавается в результате множества событий, каждое из которых сопровождалось небольшим стрессом
В доказательство писатель приводит разные аргументы, ссылается на многочисленные примеры силы духа, уверяет, что поведение человека объясняется его волей и разумом (первая публикация сокращенного варианта романа вышла под названием «Повесть о разуме»). Несмотря на все это, в том числе и на оптимистическое авторское название романа, сам М. Зощенко не смог путем рационализации преодолеть свою постоянно прогрессировавшую болезнь. Таким образом, многочисленные неприятные события, каждое из которых само по себе не является сильной психической травмой, в силу своего большого количества и, конечно, особого психического склада личности вызывают тяжелую депрессию.
Одним из аргументов против того, что выученная беспомощность в результате неконтролируемого стресса представляет собой адекватную модель эндогенной депрессии, служит краткосрочность используемого стрессорного воздействия. Если в качестве стрессора применяют болевое раздражение электрическим током – самое простое и потому распространенное стимулирование, то время воздействия не превышает одного часа. Возможно, что в таком случае действительно уместнее трактовать полученные изменения в поведении и физиологии животных как модель реактивной депрессии, т. е. такой формы расстройства, которая развивается в результате кратковременного, но сильного воздействия. Чтобы избежать этого справедливого возражения, специалисты по моделированию психических расстройств на животных разработали модель депрессии в результате хронического умеренного стресса (chronic mild stress[135]).
При таком стрессе крысы или мыши ежедневно на протяжении четырех недель подвергаются одному из следующих воздействий:
• отсутствие еды;
• отсутствие воды;
• наклон клетки;
• сырая подстилка;
• скучивание (количество животных в клетке в два раза больше обычного);
• социальная изоляция (животное одно в клетке);
• инверсия светового цикла (свет включается вечером и выключается утром).
Каждую неделю порядок применения воздействий меняется.
Если каждый из этих стрессоров применить изолированно, т. е. воздействовать на животных только однократным лишением воды на сутки либо наклоном клетки, то это, конечно же, вызовет стрессорные реакции. Но поведенческие и физиологические показатели животных вернутся в норму через двое-трое суток.
Хронический умеренный стресс – адекватная модель эндогенной депрессии, развившейся в результате множества слабых стрессоров
Однако при хроническом применении воздействий, причем в непредсказуемом порядке, у животных развивается состояние выученной беспомощности, которое может длиться несколько месяцев.
Эндогенную депрессию называют первичной, поскольку отсутствует явная причина заболевания, точнее, ее не удается обнаружить. Вторичной называют депрессию, имеющую очевидную причину. Это может быть психотравмирующее событие или же болезнь. При любом недомогании настроение падает; если оно снижается очень сильно, то говорят о депрессии, вторичной к соматическому заболеванию.
Различить первичную и вторичную депрессию бывает сложно, особенно если не удается обнаружить какого-то сильного потрясения, предшествовавшего заболеванию, поскольку первичная депрессия часто сопровождается болями в разных частях тела. Соответственно, говорят о различных соматических масках депрессии – от сердечно-сосудистых до дерматологических. Это могут быть жалобы на боли и неприятные ощущения в отсутствие органических изменений: психогенная одышка; психогенная головная боль; психогенное головокружение, двигательные нарушения, имеющие психогенное происхождение; психогенный псевдоревматизм (жалобы на костно-мышечные боли); разнообразные жалобы на неприятные и болезненные ощущения в разных частях областях живота; психогенные нарушения в области почек, а также самые разные сексуальные нарушения.
Термин «ипохондрия», который теперь означает сосредоточенность на вопросах своего здоровья, происходит от греческого hypochondrion – подреберье. Хондрой старые анатомы называли грудо-брюшную перегородку, полагая ее состоящей из хряща. Мы делаем вывод, что античные ипохондрики жаловались главным образом на неопределенные болезненные ощущения в верхней части живота (рис. 5.7). Заметим, что русская «хандра» – производное от «ипохондрии».
Высокая частота такой локализации болей при депрессии отразилась в возникновении такого ее синонима, как «сплин». Это английское название селезенки, которая расположена в левом подреберье. В 1606 г. один англичанин выпустил книгу с описанием своей депрессии, в которой употребил to spleen как глагол.
С селезенкой же связан и такой распространенный термин, как меланхолия, который означает «разлитие черной желчи». Напротив селезенки, в правом подреберье, лежит печень, орган коричневого цвета, выделяющий желчь, придающую характерный цвет фекалиям. Селезенка имеет темно-коричневый цвет, и по аналогии с печенью ее секрет назвали «черной желчью». Приступы депрессии связывали с разлитием черной желчи. Заметим, что это мифическая жидкость: селезенка не выделяет никаких жидкостей, в этом органе образуются форменные элементы крови.
Рис. 5.7. Автопортрет Дюрера. Обратите внимание на жест, указывающий на левое подреберье, где расположена селезенка. Эта область помечена художником желтым овалом. На рисунке авторская надпись: «Дюрер больной»
Интересно, что такой бич путешественников эпохи великих географических открытий, как цинга, тоже является одним из соматических (телесных) проявлений депрессии. В школе нас учат, что недостаток витамина С в пище приводит к цинге – тяжелому заболеванию, при котором выпадают зубы. В частности, цинга очень часто встречалась среди членов экспедиций. Особенно это стало заметно, когда в XV в. начались дальние плавания европейцев на другие континенты. Свежие овощи и фрукты – богатые витамином С продукты – быстро кончались, и цинга разыгрывалась среди экипажей во время многомесячного пребывания в открытом океане без свежих припасов. Одним из предтеч профилактической витаминизации считается капитан Джеймс Кук, который в 1768 г. взял в кругосветное плавание квашеную капусту, что, как считается, предотвратило появление цинги у членов экипажа.
В подобном рассказе почти все правильно. Действительно, витамин С необходим, так как он не синтезируется в организме человека и должен поступать с пищей, т. е. является витальным диетическим фактором. И мы даже без напоминаний врачей охотно едим квашеную капусту, лимоны с апельсинами, зеленый лук и черную смородину. Однако цингу вызывает не само отсутствие витамина С, а нарушение его обмена в организме, что уменьшает синтез коллагена – белка соединительной ткани и ведет к выпадению зубов. Если обменные процессы нарушены, то даже при избытке витамина С в диете цинга все равно разовьется. И это нарушение обмена часто происходит при депрессии.
Что касается капитана Кука, то, конечно, не будем отрицать его заслуг перед географической наукой, парусным мореплаванием и английской короной. Но обратим внимание, что в XVIII в. кругосветные путешествия уже не были экспедициями в Неизвестное. Все уже хорошо знали, сколько надо плыть от Европы до Америки, от Европы до мыса Доброй Надежды, от мыса Доброй Надежды до Малабара и т. д. Морские путешествия перестали быть неконтролируемой ситуацией, какой они являлись для первых путешественников – Васко да Гамы, Колумба, Магеллана. Поскольку неконтролируемость ситуации значительно снизилась, то значительно упала и вероятность развитии депрессии. В пользу трактовки цинги как в первую очередь биологического маркера депрессии, а не недостатка витамина С свидетельствует, в частности, высокая частота этого заболевания (несмотря на достаточное количество витамина С в диете) среди людей, испытывающих длительный неконтролируемый стресс, например среди заключенных или среди участников полярных экспедиций.
Заметим, что в экспериментах нарушение синтеза коллагена используется как биологический маркер депрессии[136], намного более надежный, чем результаты психологических тестов.
Частота конкретных соматических проявлений депрессии различна в разных социальных группах и изменяется с течением времени. Это связано с тем, что психосоматические симптомы, как и многие психические расстройства, имеют эпидемический характер распространения, обусловленный бессознательным подражанием.
Соматические расстройства при депрессиях настолько разнообразны, что сложился афоризм: «Кто знает клинику депрессии, тот знает медицину», подобно врачебному афоризму XIX в.: «Кто знает клинику сифилиса, тот знает медицину». Соматические маски депрессии не только разнообразны, но и исключительно широко распространены. По данным разных исследователей, от трети до половины пациентов, впервые обращающихся к врачу, нуждаются в коррекции эмоционального состояния, а не в лечении сердца, печени, почек и т. д.[137] Иными словами, болезненные ощущения в разных частях тела, на которые они жалуются, являются не следствием болезни расположенных там органов, а отражением первичного депрессивного состояния.
Депрессия, как правило, сопровождается жалобами на боли в разных участках тела и расстройствами различных систем организма. Это так называемые соматические маски депрессии
Между тем с практической стороны исключительно важно установить, чем вызвано угнетенное состояние больного – следствием болезни или же проявлением симптомов первичной, эндогенной депрессии. В первом случае назначается лечение конкретного соматического расстройства, а во втором – антидепрессивная терапия. Для дифференциальной диагностики первичной депрессии эффективно используются различные гормональные тесты (см. далее).
По тяжести расстройства, т. е. по тяжести клинических симптомов, депрессия может быть как психозом, так и оставаться на уровне невротического расстройства. Не вдаваясь в тонкости различных определений невроза и психоза, скажем только, что граница между двумя формами болезни проходит по уровню социализации больного. При неврозе он может выполнять многочисленные функции члена общества, общаться с другими людьми и даже работать, хотя это дается ему с трудом и доставляет сложности другим людям. При психозе больной выключается из социальной жизни и нуждается в госпитализации. В случае психотической депрессии пациент лежит в постели и почти не реагирует на внешние раздражители и внутренние потребности.
Соответственно, тяжести расстройства говорят об аффективных нарушениях, если они выражены, и о дистимических, если расстройства настроения малозаметны или преходящи. Например, при предменструальном синдроме (см. главу 3) чаще всего имеют место дистимические нарушения.
Тяжести заболевания, как правило, соответствует тип течения. При наиболее тяжелой форме депрессии периоды спада в аффективной, когнитивной и моторной сферах (депрессивные эпизоды) сменяются маниакальными фазами. В это время у больных происходит сдвиг в противоположном направлении: отмечается немотивированный подъем настроения, психическое и двигательное возбуждение. Это не означает, что такой период благоприятен для умственной деятельности. Для маниакальных больных характерно речевое возбуждение, иначе говоря, болтливость. Психическое возбуждение означает, что пациенты не могут сконцентрироваться на одном предмете или занятии. Их мысли скачут; возникнув, они не успевают оформиться и логически завершиться, как на смену им приходят новые. Маниакальное возбуждение больного очень тягостно для окружающих.
Монополярная депрессия, при которой светлые промежутки сменяются только депрессивными эпизодами, как правило, протекает легче биполярной, при которой светлые промежутки чередуются и депрессивными, и маниакальными фазами.
Депрессивные эпизоды повторяются с разной периодичностью. Если они возникают исключительно в осенне-зимний период, то прогноз благоприятен. Осенняя депрессия достаточно легко корректируется и, как правило, не выходит за рамки легкого невроза.
Депрессивные эпизоды могут, но не обязательно, перемежаться маниакальными эпизодами – периодами повышенной аффективной, когнитивной и моторной активности
Если же депрессивные эпизоды возникают вне связи со сменой естественной освещенности, то прогноз менее благоприятен.
Что касается тревоги, то ее классификация проще. Выделяют первичную тревогу, так называемый посттравматический синдром, при котором ведущим симптомом является чувство беспокойства. Вторичная тревога сопутствует многим ситуативным расстройствам, что естественно, поскольку и здоровому человеку определенная тревожность необходима для формирования мотивации (см. главу 3). Вспомним, что при стрессе чувство тревоги побуждает человека или животное приспособить свое поведение к изменившимся условиям.
Поскольку депрессия часто сопровождается повышенной тревожностью, исключительно важно правильно диагностировать тревогу как первичную либо как вторичную, т. е. входящую в состав депрессивного синдрома. Для этого применяют так называемый диазепамовый тест. Диазепам – противотревожный препарат, который не имеет антидепрессивной активности. Если после его приема у больного уменьшаются какие-либо симптомы или жалобы, значит, они были обусловлены тревогой.
Гормоны и депрессия
Если гуморальные факторы, модулирующие тревожные состояния, достаточно хорошо известны (табл. 5.1), то «гормон депрессии» остается загадкой. Не вызывает сомнения, что гормоны участвуют в патогенезе депрессивных состояний.
Таблица 5.1. Гормоны при депрессии и тревоге
Примечание: АД – артериальное давление; рефлекс Фергюсона – увеличение секреции окситоцина при механической стимуляции влагалища;? – неизвестно.
Поиски «гормона депрессии» велись (и ведутся), естественно, в первую очередь среди стрессорных гормонов. Поскольку депрессия возникает в результате стресса, такое предположение естественно.
Развитие депрессии не связано с повышенной секрецией кортизола при хроническом стрессе
Долгое время считали, что причина депрессии – в повышенном уровне кортизола в крови. Это было известно с начала 1960-х гг., однако причины такого повышения оставались неясными. Повышенная кортикостероидная активность выявляется с помощью разных показателей – суточной секреции 17-гидроксистероидов, суточного содержания свободного кортизола в моче, скорости продукции кортизола, серийных определений утреннего уровня кортизола в крови, суточному интегрированному содержанию кортизола в крови и уровню кортизола в спинномозговой жидкости.
Однако предположение о причинно-следственной связи между повышенным уровнем кортизола в крови и депрессией было отвергнуто после того, как была сопоставлена клиническая картина депрессии с другими состояниями, для которых характерен повышенный уровень кортизола. Например, при синдроме Иценко – Кушинга повышена активность коры надпочечников, причем повышенная секреция глюкокортикоидов первична, т. е. не является следствием какого-либо заболевания, инфекции и прочих внешних причин. Несмотря на одинаково высокий уровень кортизола при депрессии и синдроме Иценко – Кушинга, частоты встречаемости симптомов (повышенная утомляемость, подавленное настроение, ухудшение памяти, тревожность, булимия, анорексия и др.) при двух заболеваниях сильно различаются.
Развитие депрессии связано с длительным увеличением активности гипофиз-адреналовой системы, т. е. с устойчиво повышенной секрецией всех стрессорных гормонов: кортиколиберина, АКТГ и кортизола
Кроме депрессии и синдрома Иценко – Кушинга третьим хорошо изученным состоянием, при котором повышено содержание глюкокортикоидов в крови, является процесс лечения большими дозами этих гормонов. При экзогенной гиперкортизолемии (повышенном содержании кортизола в крови, вызванном введением гормона извне) у значительной части больных развивается маниакальное состояние, которое иногда достигает психотической степени. А депрессивные состояния у таких больных редки.
Таким образом, сопоставление трех состояний, при которых повышен уровень кортизола в крови, – депрессии, синдрома Иценко – Кушинга и экзогенной гиперкортизолемии – приводит нас к выводу, что такое его повышение не может быть причиной депрессии. Хотя оно наблюдается при всех трех состояниях, картина психических изменений везде различна.
АКТГ и кортиколиберин тоже не являются первичными агентами депрессии. Основной психотропный эффект АКТГ приводит к улучшению памяти, а кортиколиберин вызывает тревожное состояние, но не депрессию.
Причина ее возникновения – не в изменении какого-то одного гормона, а в длительном повышении активности всей гипофиз-адреналовой системы, т. е. в устойчиво повышенной секреции кортиколиберина, АКТГ и глюкокортикоидов. На это указывает, в частности, очень высокая частота депрессий у лиц, придерживающихся диеты Аткинса (известной в России как «кремлевская»), при которой количество углеводов сведено почти до нуля. В отсутствие экзогенных углеводов организм вынужден получать их путем глюконеогенеза (рис. 2.11).
При депрессия ослаблена регуляция гипофиз-адреналовой системы по механизму отрицательной обратной связи
При этом возрастает активность всех систем, которые ускоряют этот процесс, в первую очередь стрессорных гормонов. Постоянно повышенная активность гипофиз-адреналовой системы приводит к депрессии.
Повышенный уровень кортизола в крови не является и показателем депрессии. Увеличенная секреция глюкокортикоидов не может служить диагностическим критерием первичной депрессии, поскольку повышенное содержание всех гормонов гипофиз-адреналовой системы отмечается в крови при любых болезненных состояниях. В частности, повышенная продукция кортизола, помимо эндогенной депрессии, наблюдается при реактивной депрессии, шизофрении, нервной анорексии и булимии, болезни Альцгеймера, при психогенной аменорее, алкоголизме и тревожных состояниях.
Тем не менее активность гипофиз-адреналовой системы используется для дифференциальной диагностики эндогенной депрессии.
Специфичным для эндогенной депрессии оказалось ослабление регуляции гипофиз-адреналовой системы по механизму обратных связей, что было впервые показано Б. Кэрролом с сотрудниками. Это нарушение выявляется с помощью дексаметазонового теста (рис. 5.8). 1 мг дексаметазона (мощного синтетического глюкокортикоида) больной получает в 11 часов вечера, а в 8 утра и в 4 часа дня у него берут кровь для определения кортизола.
Рис. 5.8. Дексаметазоновый тест – биологический маркер первичной депрессии. По оси абсцисс – время суток; по оси ординат – содержание кортизола в плазме крови; стрелкой отмечено введение дексаметазона. Схематически показано изменение содержания кортизола в крови больных разных групп с депрессивным синдромом в структуре болезни. Введение синтетического глюкокортикоида – дексаметазона – вызывает торможение по механизму обратной связи секреции кортизола у больных с вторичной депрессией. У больных с первичной депрессией регуляция гипофиз-адреналовой системы по механизму обратной связи ослаблена – у них не происходит снижения содержания кортизола в крови. Это связано с нарушениями в ЦНС (в гиппокампе)
У здоровых испытуемых и у больных не эндогенной депрессией, а другими психическими болезнями содержание кортизола снижается вследствие торможения секреции кортиколиберина и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи. У больных же эндогенной депрессией снижение содержания кортизола в крови менее выражено, так как при этом заболевании нарушается механизм отрицательной обратной связи. Слабый эффект дексаметазона на уровень кортизола в крови, который называется положительным результатом теста, свидетельствует о наличии эндогенной депрессии.
Дексаметазоновый тест был первым предложенным биологическим тестом на эндогенную депрессию и до сих пор остается самым дешевым, а поэтому самым распространенным. Однако первоначальный энтузиазм исследователей несколько остыл из-за невысоких уровней чувствительности и специфичности этого теста. Как процент больных депрессией, чувствительных к дексаметазону (ложноотрицательный результат дексаметазонового теста), так и процент нечувствительных к нему недепрессивных больных (ложноположительный результат дексаметазонового теста), могут достигать 50 %. Несмотря на указанные недостатки, этот тест широко применяется в клиниках и в настоящее время. Следует отметить, что чем тяжелее депрессивное расстройство, тем выше процент больных с положительным дексаметазоновым тестом. Тест дает отрицательный результат при спонтанных ремиссиях и при улучшении состояния в результате лечения. Таким образом, дексаметазоновый тест является достаточно хорошим биологическим показателем субъективного, душевного состояния больного.
Нарушение регуляции гипофиз-адреналовой системы по механизму обратной связи, по всей вероятности, вызвано изменением чувствительности регулирующих центров к глюкокортикоидам, т. е. снижением количества рецепторов по отношению к глюкокортикоидам в гипофизе и (или) головном мозге. Такое предположение подтверждается и хорошо известным фактом регуляции числа рецепторов по уровню гормона. Поскольку прижизненно определить количество рецепторов в тканях мозга больных невозможно, об этом остается судить по изменению их числа в клетках крови. В лимфоцитах депрессивных больных количество рецепторов оказалось на 30 % ниже, чем у контрольных пациентов.
Таким образом, активность гипофиз-адреналовой системы при эндогенной депрессии нарушена, причем характер изменений и в первую очередь низкая чувствительность к сигналам отрицательной обратной связи отличают депрессию от других патологических состояний, для которых характерна повышенная активность гипофиз-адреналовой системы без изменений чувствительности к сигналам обратной связи.
Для больных эндогенной депрессией характерны и другие особенности гипофиз-адреналовой системы. У таких пациентов снижен выброс АКТГ в ответ на введение кортиколиберина. Это означает, что при депрессии нарушены не только обратные, но и прямые связи в гипофиз-адреналовой системе. Кроме того, у депрессивных больных увеличена секреция кортизола в ответ на введение вазопрессина. Это имеет большое значение, поскольку секреция вазопрессина, в отличие от АКТГ и кортиколиберина, не регулируется по механизму отрицательной обратной связи. Возможно, что у больных депрессией в регуляции секреции кортизола ведущую роль играет не АКТГ, а вазопрессин. Прямых подтверждений этого предположения нет, поскольку широкомасштабных определений уровня вазопрессина у больных не проводилось.
Помимо нарушений гипофиз-адреналовой системы у больных эндогенной депрессией выявлены нарушения в других эндокринных системах.
При депрессии нарушены реакции многих эндокринных систем
Например, в системе регуляции щитовидной железы, так же как и в гипофиз-адреналовой системе, у больных эндогенной депрессией ослаблен ответ гипофизарного тропина на введение гипоталамического рилизинга. Так же как рост секреции АКТГ после введения кортиколиберина ослаблен при депрессии, после введения тиреолиберина ослаблен рост секреции тиреотропина. При спонтанном или вызванном лечением облегчении состояния нормализуются и результаты тиреолиберинового теста. Нарушен и суточный ритм секреции тиреотропина, отсутствует его подъем в ночные часы. Поскольку у больных депрессией ночью повышена температура, а тиреоидные гормоны повышают теплопродукцию, возможно, это указывает на участие терморегуляции в патофизиологических механизмах депрессии.
Секреция пролактина – гипофизарного гормона, усиливающего синтез молока, – у здоровых людей имеет суточную ритмику: с подъемом в ночные часы и максимумом через несколько часов после засыпания. При депрессии этот пик уменьшается, и весь ритм сглаживается. Поскольку исследования взаимосвязи психики и пролактина только начинаются, этот факт остается пока «кирпичиком», который еще ждет свою «стену».
При депрессии ослаблен рост секреции гормона роста при падении концентрации глюкозы в крови, вызываемом введением инсулина. Кроме того, эта концентрация медленно снижается (тест на толерантность к инсулину). Потенцирующим действием на стимуляцию секреции гормона роста обладают эстрогены. Возможно, что слабая реакция гормона роста на введение инсулина, по крайней мере частично, обусловлена низким содержанием эстрогенов из-за недостаточной секреции гонадолиберина.
Следует сказать, что специфичность и чувствительность каждого из перечисленных эндокринных тестов далека от 100 %. Значительный процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов отмечается при использовании кортиколиберинового, тиреолиберинового и инсулинового тестов. Однако если применять их одновременно, то специфичность и чувствительность диагностики эндогенной депрессии достигает 90 %. Отметим, что разрабатываются и другие методы диагностики депрессии с помощью анализа веществ, содержащихся в крови[138], но они пока очень дороги.
Какова роль эндокринных нарушений в патогенезе депрессии? Прояснить этот вопрос и проблему депрессии вообще могут помочь исследования на животных. Применение эндокринных тестов подтвердило соответствие модели выученной беспомощности депрессивному синдрому человека. У крыс с выученной беспомощностью, которая развилась вследствие неконтролируемого стрессорного воздействия, обнаружены положительные результаты дексаметазонового и кортиколиберинового тестов. В целом же проблема патогенетических механизмов депрессии, в частности их эндокринного аспекта, еще далека от разрешения.
Гонадолиберин – естественный антидепрессант
Если гормональные механизмы развития депрессивных состояний, за исключением общего положения «стресс – основной патогенетический фактор депрессии», неясны, то гормоны, ослабляющие депрессию и препятствующие ее возникновению, известны.
Гонадолиберин обладает отчетливым антидепрессивным действием. Этот эффект был выявлен как в клинических условиях (хотя пока и немногочисленных), так и в экспериментах с выученной беспомощностью животных. Снижение секреции этого гормона приводит к депрессии.
Эндогенные опиаты – естественные антидепрессанты
Гормон эпифиза мелатонин тормозит синтез гонадолиберина, а секреция самого мелатонина возрастает при увеличении длительности темного времени суток – времени, неблагоприятного для людей, склонных к депрессивным состояниям. Повышенная освещенность осенью и зимой улучшает нам настроение, поэтому снежные зимы переносятся значительно легче, несмотря на короткий световой день.
Рис. 5.9. При игровом поведении повышаются синтез и секреция эндогенных опиатов, что ослабляет депрессивное состояние
Эндогенные опиаты, как известно, индуцируют эйфорическое состояние, поэтому повышение их синтеза и секреции эффективно для подъема настроения. Простейший способ повысить концентрацию опиатов в организме – вызвать стресс, например сходить в баню или попросту побегать. Игровое поведение человека и животных одной из целей имеет повышение секреции эндогенных опиатов (рис. 5.9).
Широко распространенное представление о серотонине как о «гормоне счастья» ложно. Соответственно, мнение о том, что для борьбы с депрессией надо есть продукты, богатые серотонином, совершенно неправильное. Оно возникло на основании того, что антидепрессанты увеличивают концентрацию серотонина в синаптической щели. При недостаточной активности некоторых нейронов, производящих серотонин в качестве медиатора, развиваются депрессивные состояния. Если каким-то образом стимулировать серотонинергическую активность нейронов, то депрессия ослабевает.
Но ЦНС и кровеносная система разделены барьером, который называется гемато-энцефалическим (ГЭБ). ГЭБ образован клетками сосудистого эпителия и глиальными клетками ЦНС. Благодаря своим механическим, физическим и химическим свойствам он задерживает многие вещества. В частности, они могут свободно выделяться из ЦНС в кровь, но не наоборот. ГЭБ абсолютно непроницаем для таких веществ, как серотонин, адреналин и норадреналин, находящихся крови. Биологический смысл этого совершенно понятен: поддержание постоянства внутренней среды ЦНС.
Утверждение «серотонин – гормон счастья» ложное
В частности, серотонин, адреналин и норадреналин постоянно синтезируются в организме и выделяются в кровь. Серотонин – участвующими в воспалительном процессе клетками, адреналин – мозговым слоем надпочечников при стрессе, норадреналин – окончаниями вегетативной нервной системы. В то же время те же самые вещества играют роль медиаторов в ЦНС. Если бы не было ГЭБ, то периферические вещества дезорганизовали бы работу мозга, нарушив синаптическую передачу. Поэтому увеличение концентрации серотонина в периферической крови не может увеличить содержание серотонина в ЦНС. В то же время серотонин может поступать из ЦНС в кровь, т. е. ГЭБ обладает односторонней проницаемостью, поэтому содержание серотонина в крови отражает его концентрацию в ЦНС.
На рис. 5.10 показано, что серотонин является предшественником мелатонина.
Рис. 5.10. Схема биосинтеза мелатонина
Содержание серотонина в крови только отражает хорошее настроение, но не влияет на него
Если превращение серотонина в мелатонин замедляется, то концентрация серотонина в ЦНС, как правило, растет и, как следствие, растет его концентрация в периферической крови. Повышение секреции мелатонина часто вызывает депрессивные состояния. Соответственно, снижение его продукции приводит к улучшению настроения. А снижение продукции мелатонина, как правило, связано с увеличением концентрации серотонина в ЦНС и, как следствие, в крови.
Таким образом, для борьбы с депрессией совершенно бесполезно есть богатые серотонином продукты, например бананы. Конечно, это хороший продукт. Они вкусные, питательные и сладкие. В них есть калий, полезный для сердечной мышцы, много клетчатки, полезной для кишечника. Их удобно брать в дорогу. Так что бананы могут повысить настроение, но это будет вызвано чем угодно, но не содержащимся в них серотонином (рис. 5.11).
Рис. 5.12. Вера в то, что, вводя в организм серотонин, можно улучшить настроение, – проявление мифологического мышления, для которого характерны ложные причинно-следственные связи. Поедание бананов, богатых серотонином, увеличит его содержание в головном мозге в той же мере, что и татуировка структурной формулы серотонина на шее
Биологический смысл депрессивных состояний
Когда человеку очень хорошо, мозг его, как известно, весьма мало действует.
Депрессивные состояния не являются абсолютным злом. Если биологическое значение тревоги очевидно (беспечные особи долго не живут), то депрессию часто считают болезненным состоянием, которое надо подавлять во всех ее проявлениях. Это неправильно.
Депрессивные состояние – гипертрофированное проявление реакции затаивания. Во-первых, это одна из двух стратегий поведения в стрессорной ситуации, которая часто бывает оптимальной (см. главу 6), а во-вторых, субдепрессивные состояния благоприятствуют интеллектуальной деятельности (рис. 5.12).
Депрессия – это чрезмерное развитие адаптивной реакции затаивания
Рассмотрим знаменитую гравюру Дюрера. На переднем плане сидит крылатая женщина с массивным корпусом, сильными руками, правильными чертами лица, тяжело опершаяся на руку. Поза передает душевный упадок и огромную усталость. Устремленный вдаль взгляд характерен для человека, погруженного во внутренний мир, и то, что он там видит, – невесело. Над головой женщины песочные и солнечные часы, рядом – колокол с веревкой, которая уходит за край гравюры. Если кто-то невидимый дернет за веревку, колокол зазвонит. Часы и колокол – символ смерти, причем нежданной: «Да, человек смертен, но это было бы еще полбеды. Плохо то, что он иногда внезапно смертен, вот в чем фокус!»[139]
Казалось бы, эта гравюра – лишь образ душевного состояния, которое сейчас называется депрессией и находясь в котором люди совершают наибольшее количество успешных попыток самоубийства. Однако часы – это и научный прибор. Рядом находятся и другие измерительные инструменты – весы, циркуль, линейка, необходимые исследователю природы, каким был и сам Дюрер. Кроме того, мы видим и другие атрибуты науки. Магический квадрат, сумма чисел в котором по всем вертикалям, горизонталям и большим диагоналям постоянна. Огромный многогранник, в котором современные минералоги узнают кристалл полевого шпата. Правильный шар – геометрическая фигура и символ Вселенной, в частности планет. Тигель на горящей жаровне – символ алхимических (химических) занятий.
Сердце мудрых – в доме плача, а сердце глупых – в доме веселья.
Рис. 5.12. Субдепрессивные состояния благоприятны для оценки текущих событий и принятия решений. В высказывании Екклезиаста «Сердце мудрых – в доме плача, а сердце глупых – в доме веселья» под «домом» следует понимать состояние души. Неслучайно на гравюре Альбрехта Дюрера «Меланхолия» изображены основные измерительные приборы – весы, часы и циркуль, а также многие атрибуты науки: магический квадрат, правильные геометрические фигуры и т. д. Совершенно очевидно, что «дом веселья» на картине Микеланджело Караваджо «Амур ликующий» – место, непригодное для размышлений и даже для объективной оценки текущих обстоятельств. Однако положительные эмоции необходимы человеку, поэтому во всех культурах существуют праздники, на время которых приостанавливается действие повседневных моральных норм. Таким образом, типичное состояние человека представляет собой колебание между двумя аффектами – эйфорическим и депрессивным. «Потешив беса» (а в христианской традиции античные боги, в частности Амур, относятся к бесам), человек возвращается в субдепрессивное состояние, располагающее к умственной деятельности
Совокупность всех этих предметов указывает на неразрывную связь Меланхолии с учеными занятиями, причем связи взаимной. Размышления периодически приводят ее к глубокой депрессии, при которой подавлена когнитивная активность. Забытый циркуль машинально зажат в руке, валяются в беспорядке и инструменты ремесел: пила, молоток, рубанок, клещи. Фолиант застегнут на застежку – сейчас не до чтения. Одна из деталей, подчеркивающая тяжелое душевное состояние персонажа, – мельничный жернов. Когда он соединен с водяным колесом мельницы, то непрерывно вращается, обеспечивая жизнь человека. Сейчас, приваленный к стене, жернов подавляет своей мертвенной тяжестью.
Итак, занятия наукой приводят порой к депрессии. Но меланхолический склад души, частые субдепрессивные состояния предрасполагают к занятиям, требующим напряженного размышления. Аристотель утверждал, что все выдающиеся философы, государственные деятели, поэты и художники были меланхоликами. Он считал, что, хотя меланхолический склад души, становясь чрезмерно выраженным, опасен для здоровья, вообще-то, он обостряет ум и чувства.
Субдепрессивные состояния благоприятны для умственной работы
Нужно подчеркнуть, что субдепрессивные состояния необходимы не только для гениальных прозрений, которые случаются в истории человечества не так уж и часто, но и для рутинной умственной активности, например для составления плана любого мероприятия. Веселое, приподнятое настроение несовместимо с переработкой информации и выработкой программы действия.
Однажды я записался в бассейн, рядом с работой. Полагал, что если в девять утра я поплаваю, то это поможет разогнать хандру и дрему и, таким образом, повысит мою производительность труда. Действительно, после бассейна я был в превосходном настроении, но работать совершенно не мог. Невозможно было сосредоточиться. И только часам к трем-четырем, когда выработавшиеся во время продолжительного плавания эндогенные опиаты распадались, можно было сесть и сделать что-то полезное.
Психологи университета Нового Южного Уэльса приводили людей в хорошее и плохое настроение, показывая различные фильмы. Затем обеим группам испытуемых предлагали всевозможные тесты. Те люди, которые пребывали в плохом расположении духа, реже верили непроверенным утверждениям. Также эта группа была менее склонна к принятию быстрых решений и допускала меньше промахов в описании событий, произошедших в их присутствии ранее. Испытуемым предлагали выбор: 10 долларов сейчас либо 30 долларов, но через месяц. Испытуемые с хорошим настроением предпочитали получить деньги немедленно, а с плохим – позже. Полученные данные указывают на то, что хорошее настроение улучшает взаимодействие с другими людьми, но плохое вызывает более внимательное и осторожное восприятие окружающего мира.
Для людей характерно чувство ложной уникальности. Когда любой группе молодых испытуемых предлагают оценить свой интеллект, свою привлекательность и свои жизненные перспективы, то средние значения самооценки значительно превышают средние значения, полученные с помощью сторонних наблюдателей, и средние значения больших массивов информации. Например, ответы на вопрос: «Как вы оцениваете свой интеллект?» – в любой группе колеблются между «довольно высоким» и «весьма высоким», хотя тестирование показывает, что в среднем по группе значение интеллекта среднее. При ответе на вопрос: «На какую зарплату вы рассчитываете после окончания университета?» – 80 % испытуемых указывают диапазон зарплат, который имеет только 20 % работающих, а 5 % рассчитывают на зарплату, которой вообще не бывает в данной отрасли.
Оказалось, что испытуемые с плохим настроением значительно реалистичнее оценивают себя, свои возможности и отношение к себе окружающих. Более того, когда их просили определить, есть ли зависимость между нажатием на кнопку и включением лампочки, то те, кто находился в плохом настроении, очень точно определяли степень своего контроля ситуации. В то же время испытуемые с хорошим настроением значительно преувеличивали свои возможности управлять лампочкой. Этот феномен назван «депрессивным реализмом»[140]. Приведенные экспериментальные данные еще раз подтверждают адаптивное значение плохого настроения, т. е. субдепрессивного состояния. Трезвый взгляд на жизнь очень полезен.
Таким образом, депрессия как болезнь представляет собой чрезмерное развитие нормального аффективного состояния человека, которое, будучи умеренным и возникающим лишь периодически, имеет большое приспособительное значение.