Чтобы выявить скрытую недостаточность коронарных сосудов и оценить резервы кровотока, выполняют электрокардиограмму под нагрузкой. Чаще всего используют велоэргометрический тест или тредмил , пробу на бегущей дорожке. Подробно об этих методах исследования можно прочитать в Главе 1/Возбудимость – еще одна функция сердца/Велоэргометр, степ-тест, тредмил…
При хорошей переносимости нагрузок прогноз на ближайшие годы считается благоприятным и дальнейшие исследования ограничиваются эхокардиографией (УЗИ) сердца , а также биохимическим анализом крови на содержание жировых компонентов . О методе ультразвукового исследования сердца также читайте в Главе 1/ Что такое проводимость сердца /Эхокардиография или УЗИ сердца . В конце этой главы дан раздел Биохимический и общий анализ крови при ишемической болезни сердца . Из него вы узнаете, как следует подготовиться к анализу.
Если картина стенокардии нечеткая, нагрузочные тесты не дают нужной информации или их нельзя провести и приступы сопровождаются сбоем сердечного ритма, тогда назначают Холтеровское ЭКГ-мониторирование (подробно о нем тоже можно почитать в Главе 1 , никакой специальной подготовки к исследованию не требуется).
По показаниям, то есть больным с выраженной стенокардией, могут назначить коронарную ангиогафию .
Коронарная ангиография (коронарография)
Коронарографией называют рентгеноконтрастный метод исследования сосудов. Он позволяет достоверно определить место сужения коронарных сосудов и оценить степень сужения. Во время исследования через катетеры кардиолог вводит контрастную водорастворимую жидкость в левую и правую венечные артерии. И выполняет съемку русла артерий в нескольких проекциях.
Для тяжелых случаев стенокардии коронарография считается «золотым стандартом», поскольку не оставляет сомнений в дальнейшем выборе лечения: коронарное шунтирование, стентирование или другие методы хирургического лечения.
Что такое стентирование
При этом методе лечения в сосуд вводится стент , тонкая металлическая пружинка, раздуваемая в сосуде специальным баллоном. При раздувании пружинка расширяется и вжимается в стенки сосуда, за счет чего увеличивается его просвет (рис. 25, а, б).
Баллон извлекается, а стент остается, за счет чего кровоснабжение сердца нормализуется (рис. 25, в).
Коронарное шунтирование
Коронарное шунтирование – это сложная операция, которая проводится для создания обходных путей кровоснабжения сердца. Чтобы сформировать обходной путь, используют фрагменты (отрезки) ножных вен больного или включают грудные артерии в коронарный кровоток (оба способа подключения см. на рис. 26). Коронарное шунтирование используют, если сужение просвета коронарных артерий слишком велико, чтобы внедрить стент.
Рис. 25. Стентирование коронарного сосуда
Рис. 26. Шунтирование коронарных сосудов
Две добавки к нитроглицерину
Много раз мы уже повторяли, что у больных стенокардией при себе всегда должен быть нитроглицерин. Этот препарат не лечит стенокардию, он купирует приступ за счет мгновенного расширения сосудов. Существуют препараты, которые помогают не доводить дело до приступа. Сегодня в кардиологии опираются на два постоянных назначения: аспирин и статины.
Старый добрый аспиринЕще в 17 веке медики обнаружили особые вяжущие свойства коры английской ивы. С тех пор английскую иву стали сушить и растирать в порошок для снятия жара. В конце 19 века из коры ивы получили кристаллический салицин (от латинского salix, ива), который впоследствии расщепили до салициловой кислоты, вещества достаточно токсичного.
Через некоторое время фармацевтам удалось синтезировать низкотоксичную ацетилсалициловую кислоту. Сегодня ацетилсалициловая кислота, или аспирин, является самым известным и наиболее часто употребляемым лекарственным препаратом в мире.
В 80-х годах 20 века появились исследования, доказывающие, что, кроме противовоспалительного и жаропонижающего действия, аспирин имеет антитромбоцитарное действие. То есть он способен предупреждать склеивание (агрегацию) тромбоцитов крови. После этого открытия аспирин стали широко назначать при тромбофлебитах, нарушениях мозгового кровообращения, для предупреждения последствий инфаркта миокарда.
Когда же выяснилось, что аспирин защищает внутреннюю оболочку сосудов, эндотелий , а также способствует расширению сосудов, а также замедляет рост атеросклеротических бляшек, препарат объявили основным профилактическим средством в кардиологии. Его стали рекомендовать не только больным, перенесшим инфаркт миокарда, но и гипертоникам – ежедневно. Останавливало лишь то, что аспирин является кислотой и раздражает слизистую оболочку желудка, вплоть до развития язв и провокации желудочного кровотечения. Эту серьезную проблему решили за счет уменьшения ежедневной профилактической дозы – и поступили весьма разумно и своевременно!
Дело в том, что в больших дозах аспирин не только не уменьшает риск развития тромба, но и провоцирует тромбообразование за счет разрушения сосудистой сетки желудка. Чем больше разрушение сосудов, тем выше агрегация тромбоцитов в крови и опасность развития инфаркта и инсульта!
Итак, суточную дозу ацетилсалициловой кислоты для профилактики инфаркта миокарда назначает кардиолог. И она не превышает 50–325 мг. Причем, если больному предстоит хирургическая операция (например, по удалению зуба), за неделю до операции прием аспирина надо прекратить. Иначе кровотечение из десны будет длительным!
Поверхностный однослойный пласт клеток эндокарда, внутренней оболочки сердца, носит название эндотелий . Такие же клетки эндотелия выстилают и поверхность сосудов. В эндотелии вырабатываются вещества, регулирующие сужение сосудов и сворачиваемость крови. Эндотелий синтезирует вещества, без которых нервная система хуже контролирует артериальное давление и насосную функцию сердца, всасывающую функцию почек и питание головного мозга.
Новейшие статины. Чем они помогут сердцу и сосудам
Существует несколько классов препаратов, которые обладают антисклеротическим действием. Среди них производные никотиновой кислоты, секверстанты желчных кислот, фибраты и статины.
Никотиновая кислота (или витамин РР) обладает непродолжительным сосудорасширяющим действием и уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Так называемые секверстанты желчных кислот связывают отработавшие желчные кислоты в кишечнике, чтобы быстро вывести их из организма. Желчные кислоты являются продуктом обмена холестерина и жиров, их выведение из кишечника позволяет снизить уровень жировых компонентов крови. Однако использование секвестрантов вызывает запоры, метеоризм, другие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, что негативно отражается именно на сердце!
Фибраты (производные фиброевой кислоты) ускоряют процесс окисления жирных кислот в печени, снижают агрегацию тромбоцитов. Опасность применения фибратов заключается в том, что у некоторых больных они провоцируют желчнокаменную болезнь. Последнее время кардиологи приходят к мнению, что фибраты в меньшей степени подходят для вторичной профилактики атеросклероза и ишемической болезни сердца. И считают их препаратами так называемой «второй линии».
А вот к препаратам «первой линии» сегодня в кардиологии относятся статины , которые зарекомендовали себя как наиболее эффективные и наименее опасные в плане воздействия на пищеварительный тракт и печень. Если бы вы захотели ознакомиться с исследованиями, проводимыми по поводу влияния статинов на печень, то узнали бы что практически все специалисты в нашей стране, европейских странах и в израильских клиниках соглашаются, что значимое воздействие статинов на печень – экстремально редкое побочное явление. И если оно все же имело место, то, вероятно, у больного существовало не выявленное заболевание печени.
Итак, новый класс лекарственных препаратов изобретен для подавления выработки холестерина в организме, для усиленного образования рецепторов к «плохому» холестерину. О том, что такое «плохой» и «хороший» холестерин читайте в конце этой главы, раздел Биохимический и общий анализы крови при ишемической болезни сердца/Жировые компоненты крови при атеросклерозе. А здесь мы скажем только, что одной или двух капсул (таблеток) лекарственного препарата в день хватает, чтобы нормализовать уровень «плохого» холестерина. Врач подберет для больного наиболее эффективную дозу и посоветует марку производителя.
Почему при изучении статинов такое значение отводится работе печени? Потому что статины являютсясдерживающим фактором для биосинтеза холестерина непосредственно в гепатоцитах, клетках печени. Статины снижают уровень определенных ферментов печени, корректируя работу клеток. Вот поэтому вопрос безопасности печени стоит на первом месте!
Существует возможность негативного воздействия статинов на поджелудочную железу, но эта опасность непрямая, вторичная. Внимательно к ней относятся только при лечении больных с сопутствующим сахарным диабетом.
Чтобы приостановить уровень развития атеросклероза и даже частично уменьшить его выраженность, требуется 3–4 года. Но еще до наступления видимых изменений применение статинов позволяет уменьшить вероятность инфаркта и инсульта, снизить количество смертельных исходов при развитии инфаркта, предотвратить нестабильную стенокардию, которую раньше именовали «предынфарктное состояние».
Через 2 месяца после приема статинов улучшается функция эндотелия. В результате увеличивается кровоток к сердечной мышце, подавляется склонность к тромбообразованию, предотвращаются не