При непрерывном типе течения наркомания может протекать по прогредиентно-злокачественному (прогрессирующему) типу, так и по благоприятному стационарному.При периодическом типе возможен либо приступообразный прогредиентный тип течения с ухудшением после каждого обострения, либо интермиттирующее, т. е. без ухудшения. При транзиторном типе возможен полный отказ от приема психоактивных веществ после манифестного периода заболевания, обусловленный терапевтической или ситуационной редукции синдрома патологического влечения.
Под стабилизацией клиники наркомании понимают резкое ослабление прогредиентности заболевания, когда в течение долгого времени (годы) паттерн приема остается неизменным и происходит постепенное снижение количества потребляемого наркотика с обязательным снижением толерантности к нему. У психопатологических расстройств и соматоневрологических нарушений отсутствует тенденция к утяжелению. Возможен рост продолжительности ремиссий (полного отказа от наркотика на определенное время).
Стадия стабилизации (исхода) – наиболее длительный (до 2—3 десятилетий) этап эволюции заболевания. Условно он называется регредиентно-деструктивным этапом (стадией).
Стадия исхода характеризуется неуклонным углублением поражения всех уровней существования человека: психического, физического и социального. К концу первого десятилетия происходит существенное изменение динамики приема психоактивных веществ, употребление исходных наркотиков продолжают примерно 2/3 больных, экспансивный паттерн приема снижается до минимума, развиваются новые виды зависимости – переход на прием алкоголя, токсикоманических средств (1/4 больных).
К концу первого десятилетия химической зависимости в результате накопления взаимоотягощающих вредностей происходит выявление большинства до того не определяющихся и скрытых за наркоманическим фасадом сопутствующих эндогенных психозов. При этом старая сверхценная структура патологического влечения к наркотику может полностью перекрываться появившимися синдромами психозов и гаснуть. В результате этого может произойти полный отказ от приема наркотиков. Но в случае, если течение шизофрении имеет периодический характер, возможны новая актуализация влечения и возврат к приему психоактивных веществ.
В структуре длительных ремиссий (отказа от наркотиков) первое место занимают именно эндогенно обусловленные заболевания (шизофрения), на втором месте – ситуационные ремиссии, на третьем – терапевтические.
Ситуационные ремиссии возникают, как правило, при длительной искусственной изоляции больного (чаще – в местах лишения свободы), могут возникать при наступлении взросления и выхода из инфантилизма. Отказ от наркотиков может произойти, как условие для роста в социально приемлемой или криминальной карьере. В начале второго десятилетия деструктивно-регредиентные проявления продолжаются, и снижается активность патологического процесса.
Тенденции к регрессу синдрома патологического влечения нарастают, чему способствуют потеря прежних ощущений (аффекта), и как следствие редуцируется сверхценная структура синдрома, прекращение общения со средой наркоманов, отсутствие индуцирования.
Затухание синдрома происходит вследствие нарастающей физической и психической патологии, физического истощения, развивается так называемая наркотическая усталость. Толерантность ко всем видам принимаемых веществ значительно снижается, эффекты от приема различных психоактивных препаратов становятся более одинаковыми и сводятся к стимуляции либо к седации. В структуре абстинентного синдрома преобладают психотические нарушения: параноидные с различными видами бреда, галлюцинации, помрачения сознания.
Эффективность терапии в плане продолжительности ремиссий увеличивается, тип течения изменяется с непрерывного на стационарный или интермиттирующий с полным отказом от наркотика на определенный период времени. Темп регресса личности, который начался в первые 2—4 года заболевания, в большинстве случаев снижается, и динамика личностных сдвигов определяется типом течения болезни. При непрерывно-прогредиентном или приступообразно-прогредиентном течении происходит нарастание дефекта личности вплоть до органического слабоумия, при стационарном или интермиттирующем типах течения нарастания дефекта, как правило, не происходит. Стабилизируется социальный статус больных как в криминальной среде, так и в легальных условиях.
К концу второго – началу третьего десятилетия болезни активность синдрома патологического влечения становится минимальной. Для всех форм зависимости будут выражены тенденции к регрессии. Для течения болезни будут характерны прерывистость, периодичность и затухание.
Психофизические проявления (картина наркотического опьянения) сводятся к грубому оглушению или к психомоторному возбуждению вне зависимости от химической принадлежности психоактивного вещества. Число приверженцев стартовых наркотиков становится минимальным, как правило, развивается алкогольная и/или токсикоманическая полизависимость. В этом случае возможны чередование или сочетанный прием психоактивных веществ с приемом алкоголя и токсикоманических веществ. При полизависимости наблюдаются перекрестная толерантность к различным видам потребляемых веществ и патологическое влечение к каждому из них.
Типы течений наркологической болезни:
• непрерывный;
• прогредиентный злокачественный вариант.
Вне зависимости от выбора психоактивного вещества их прием постоянен, количество нарастает, расширяются арсенал наркотиков, их различные сочетания и комбинации. Так, для купирования абстинентного синдрома после опийной интоксикации использовались эфедрон и первитин (стимуляторы подпольного производства). Сочетанный прием стимуляторов и опиатов возобновлял потерянные эйфоризирующие эффекты. Патологическое влечение сохраняется столь же высоким, как и в манифестной стадии болезни, и полностью определяет поведение больных, сферу их интересов. Вне зависимости от вида употребляемых веществ психофизический эффект изменяется: полностью утрачиваются первоначальные гедонистические ощущения, ощущения эйфории экстаза при употреблении опиатов, а основное действие сводится либо к стимуляции, либо ко все более глубокой седации. Транквилизаторы и барбитураты вызывают лишь грубое оглушение. Алкогольное опьянение характеризуется агрессивным поведением, расторможенностью, злобой с последующей амнезией.
Переход к психоактивным лекарственным препаратам и алкоголю у многих больных бывает обусловлен ситуационными факторами: чтобы избежать риска быть привлеченным к уголовной ответственности или по другим мотивам, сохраняя патологическое влечение, психоделический эффект достигается приемом транквилизаторов, седативных, снотворных препаратов и алкоголя. Клиническая картина викарного алкоголизма характеризуется постоянным приемом алкоголя, потерей количественного контроля, высокой толерантностью, изменением картины опьянения. Данная картина, безусловно, свидетельствует о высокой прогредиентности алкоголизма.
Толерантность ко второму десятилетию болезни существенно снижается как ко всем видам наркотиков, так и к алкоголю. Вместе с этим происходит изменение паттерна приема, ко второму десятилетию ни у кого не наблюдается экспансивного паттерна, и у больных, употребляющих наркотики, и у алкоголиков он становится ремиттирующим, со снижением доз психоактивных веществ и сокращением периодов приема. Абстинентный синдром по своей симптоматике упрощается, специфических симптомов становится меньше, но одновременно его тяжесть прогрессивно нарастает. Вегетососудистая дистония эволюционирует до симпатоадреналовых кризов, появляются свидетельства повышения внутричерепного давления, появляются эпилептиформные нарушения. Психопатологические расстройства также утяжеляются: настроение всегда снижено, тревожное, мрачное, тоскливое со вспышками злобы, агрессии, сильно нарушается сон, изменяется поведение, в дальнейшем присоединяются параноидные включения: недоверчивость, подозрительность, различные виды бреда. Продолжительность абстинентного синдрома растет за счет депрессий, тяжесть соматических и неврологических нарушений за счет прямого токсического действия психоактивных веществ, изменений во внутренней нейроэндокринной регуляции организма, нарушений в работе иммунной системы. К началу второго десятилетия у подавляющего числа больных обнаруживается туберкулез, больше, чем у половины – язвенная болезнь, примерно у 40% – гепатиты и неврологические нарушения. Неврологическая симптоматика представлена явлениями рассеянного энцефаломиелита: дрожание конечностей, пальцев при выполнении движений, горизонтальный нистагм, нарушения походки, парезы лицевого нерва. Часто наблюдаются сниженная мимика, мышечная скованность, малоподвижность, что свидетельствует о поражении подкорковых образований с развитием расстройств по типу синдрома Паркинсона.
Тяжесть неврологической и соматической симптоматики и ослабление общей устойчивости организма обусловливает высокую смертность больных с данным типом течения болезни. Черты личности характерные до болезни, отличаются эмоциональной неустойчивостью и проявлениями так называемого синдрома малой мозговой дисфункции (гиперактивность, дефицит внимания, неусидчивость, сложность сосредоточиться).
Благоприятный стационарный вариант
Для данного варианта характерен относительно стабильный прием наркотика, когда дозы обязательно уменьшались по сравнению с пиком манифестного этапа, а затем оставались стабильными на протяжении многих лет либо имели дальнейшую тенденцию к снижению при определенном ритме потребления. Также при стационарном типе наблюдается малая прогредиентность заболевания в целом, когда на протяжении многих лет стержневые синдромы, показатели физического здоровья и социальный статус больных, наметившихся к завершению манифестной стадии, не расширялись. В спектре личностных черт больных, характерных для них до болезни, отмечались такие, как завышенная самооценка, тревожность, ранимость, неуверенность, робость с попытками гиперкомпенсации в различных формах оппозиционности, протеста и демонстративности.