В этот раз музыка с телефона не играла. Хотелось закончить быстро. Пациент на столе. Горит операционная лампа, так называемая «ромашка», создавая под собой теплый желтоватый рыхлый свет. В этот момент операционная похожа на гладиаторскую арену: болезнь, ты, операционная сестра как секундант. Анестезиолог, словно организатор, позволяет себе сидеть на стуле, дает отсчет о начале и следит за ходом боевых действий.
После троекратной обработки операционного поля я скальпелем на уровне средней трети левого бедра выкраиваю передний и задний кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. И тут каждый хирург показывает свой стиль. Выделен сосудистый пучок, взят на зажимы, пересечен, прошит и перевязан дважды лавсаном[31]. Пучок забит полностью тромботическими массами. Все мы немного фетишисты. У меня, например, есть свой ампутационный нож, который точу лично я, использую только я, а честь потрогать его доставалась только близким товарищам и, конечно же, операционным сестрам, которые потом отмывают его от запекшейся крови. Когда я беру его в руки, происходит ритуал: полусогнутая рука с ножом заводится за бедро, и одним мощным циркулярным движением у края сократившейся кожи пересекаются мышцы бедра. Последние кровоточат скудно. У края сократившихся мышц пересечена надкостница бедренной кости и смещена распатором[32] дистально. Пилой Джильи[33] резецирована бедренная кость. Опил ее обработан рашпилем[34]. Гемостаз достигнут прошиванием кетгутовой нитью.
При контрольной ревизии раны внутренняя группа мышц тусклая, но без признаков некротического поражения. От полного ушивания культи решено воздержаться. Но дабы сократить послеоперационную рану, я решил наложить пару наводящих швов на края. Старый иглодержатель палестинского происхождения стрельнул в руке и упал на пол, словно черный кот, перешедший дорогу с утра. Считается, что хирурги реалисты, однако это не мешает им верить в приметы и знаки. Что появилось вначале: суеверие или врачевание – представить сложно, однако упавший на пол инструмент вызывает такую бурю эмоций в операционной, что даже ожидающие за ее пределами родственники чувствуют неладное. Я старался оставаться холодным, однако все равно демонстративно наступил на упавший инструмент ногой с целью прогнать недуг.
Рана санирована растворами перекиси водорода и хлоргексидина биглюконата 0,05 %. Я зафиксировал последний узловой шов и установил тампон с антисептиком в центр раны. Операция закончена. Сняв перчатку, без лишних эмоций я поблагодарил команду и ушел. Конечность бережно завернули в зеленую простыню и унесли в морг. На полпути в ординаторскую я услышал пронзительный голос за спиной:
– А гистология?!
Всегда забываю заполнить бланк гистологии. Ведь препарат будет подвергнут патологоанатомическому анализу для доказательства истинной природы гангрены. В эпоху компьютерных программ этот бланк обычно заполняется от руки. Там даже есть окошечко для схемы операции. Я его использую как минутку для творчества. Кто-то сказал, что мои скетчи с конечностями отдельно от тела можно использовать для иллюстрации колоды карт Таро.
Через час я навестил бабушку в реанимации. Она лежала в кислородной маске, глаза ее были закрыты. Послеоперационные повязки были сухими и чистыми. Для хирургов анестезиологический монитор – это как баян скрипачу. Максимум информации, которую удается добыть, – это давление и насыщение крови кислородом. Этого было достаточно, чтобы понять, что не так все и плохо.
На позитивной ноте я ушел встречать выходные. Однако понедельник не радовал новостями: в связи с данной недостаточностью, тяжелыми электролитными нарушениями и поддержкой давления норадреналином пациентка переведена на искусственную вентиляцию легких. Продолжалась интенсивная поддержка, вазопрессоры[35], питание через центральный венозный доступ, но состояние прогрессивно ухудшалось. Тяжелая двусторонняя деструктивная пневмония и, как следствие, дыхательная недостаточность не давали вывести бабушку из медикаментозного сна.
Находиться долго на искусственной вентиляции легких через интубационную трубку нельзя. Санировать трахеобронхиальное дерево неудобно, развивается пролежень трахеи, плюс ко всему трубка торчит изо рта. Поэтому по прошествии 3–5 дней для продолжения длительной искусственной вентиляции легких устанавливается трахеостома – через разрез на передней части шеи. В 99 % случаев трахеостомия проводится в условиях реанимации. Тащить пациента в операционную с баллонами кислорода, перфузорами с норадреналином и со всей гирляндой систем и датчиков неохота, а уж тем более в пятницу в конце рабочего дня. По факту подобная манипуляция выполняется 15 минут, но не в нашем случае.
Налобный фонарь развеивает полумрак реанимации, и мы, как диггеры, послойно добираемся к трахее. После ее рассечения есть не так много времени. Нужно подтянуть трубку изо рта и установить новую непосредственно в трахею. Под эндотрахеальным наркозом выполнен линейный разрез кожи по средней линии шеи над яремной вырезкой длиной 2,5 см. Тупым и острым путем[36] раздвинуты мягкие ткани, обнажена передняя поверхность трахеи. Молодой парень, недавно закончивший ординатуру, ощущающий себя Морфеем, так был потрясен кровавой феерией на койке, что выдернул трубку полностью. Бабушка сама не дышит, труба с аппаратом искусственной вентиляцией находится в руке этого юнца, а трахеостомическая канюля[37] лежит в стерильной упаковке рядом. Долго вы можете не дышать? Минута, две – может, немного больше. Но возраст пациентки – 87 лет, у нее пневмония, и давление держится за счет потока вазопрессоров в центральную вену. Острым путем слепо вскрыт просвет трахеи с рассечением второго и третьего хрящевых полуколец. В просвет введена трахеостомическая трубка № 8. Продолжена искусственная вентиляция легких через трахеостомическую трубку. После подключения к аппарату ИВЛ выясняется, что трахеостома на месте. На нижний и верхний края кожного разреза наложены швы. Выдохнув и вытерев едкий пот с век, я завершил еще один этап «лечения».
В ординаторской никого, все заняты лечебной работой, можно спокойно писать протокол операции. В такие моменты растворимый кофе особенно вкусен. Мою идиллию сложно было нарушить, я вроде даже задремал. Спать в любых позах и получать от этого удовольствие – навык, за который я благодарен медицинской деятельности. Очередной звонок из реанимации. Не выслушав причину, что случилось и с кем, я ринулся туда. При смерти пациентов хирургов зовут уже после проведения всех мероприятий, спокойно и размеренно, с целью забрать и дооформить историю болезни, написать выписку. На обратной стороне титульного листа всегда забавляла графа под номером 16: «Исход заболевания: выписан – выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, переведен в другое учреждение, смерть». Цинично, но, видимо, так здравоохранение видит лечение в государственных учреждениях.
Когда я оказался в реанимации, моя трахеостомическая трубка лежала рядом с пациенткой. Из раны в шее ручейком стекала кровь, пропитывая собой подушку. В виду ограничения времени я надел одну нестерильную перчатку. Сняты кожные швы, при ревизии раны отмечено умеренное количество трахеобронхиального отделяемого с обильным геморрагическим компонентом. Визуализирована рана трахеи: отмечены разрывы 4, 5 полуколец, перелом (разрыв?) 1 полукольца, множественные поперечные разрывы кольцевых связок трахеи между хрящевыми полукольцами 2, 3, 4, 5. Выраженная кровоточивость из подслизистого слоя трахеи. Установка трахеостомических трубок разных размеров от № 9 до № 7 ввиду выраженной травмы трахеи по техническим причинам невозможна. В трахеостомическую рану по проводнику установлена оротрахеальная трубка № 7, фиксирована к коже швом. По аппарату ИВЛ вентиляция адекватна.
Меня переполняла ярость. Ты выполняешь работу, потеешь, стоя в позе морского конька около часа, а потом одним легким движением санитарка при смене постельного белья выдергивает трубку. Я понимаю, что она не со зла, ей же главное, чтобы было все чисто и можно было уйти домой пораньше. Но, к сожалению, как говорил один академик, лечение начинается с младшего медицинского персонала. Я решил не фиксировать данный инцидент в истории. Лишняя ятрогения[38], халатность – зачем об этом знать начальству и прокурору, исход для пациента все равно один.
На следующий день я получил по полной программе и на всех коврах больницы – от заведующего до заместителя главного врача. Как хорошо, что шаблон с объяснительной у меня всегда на рабочем столе. Каждый день я навещал старушку. Дальнейшее лечение было консервативным: ежедневные перевязки, санации; швы на культе уже зажили и были сняты. Шло время, и я уже как-то смирился. С течением времени антибиотики сделали свое дело, пневмония разрешилась, аппарат искусственной вентиляции уже был в режиме СИПАП. Это уже не дыхание за счет аппарата, а режим, при котором аппарат чутко реагирует на ритм дыхания, помогая потоку воздуха на естественном вдохе пациента. Состояние было тяжелым, но стабильным. Давление организм держал сам, а клинические анализы были как у среднестатистического пациента терапевтического отделения за несколько дней до выписки. Эти вести, безусловно, меня воодушевляли. На одной из конференций была предложена деканулиция (окончательное удаление трахеостомической трубки). Удалить трахеостому сразу нельзя, но усилиями реаниматологов, через длительную тренировку задача была выполнена. Это была радость всего коллектива врачей.
В общей сложности лечение пациентки заняло 53 дня. За весь период ее навещала внучка 2 раза. После моего звонка и после трахеостомии. Я решил позвонить по тому самому телефону, который был написан теперь уже на первом томе истории болезни. В ответ я услышал лишь то, что данный номер не существует. Со здоровьем бабушки все было неплохо, однако мозг пострадал сильно. Вегетативное состояние, полное отсутствие контакта с внешним миром. В этом беспомощном состоянии при должном уходе можно находиться годами. Яркий пример тому – всем нам известный Шумахер. В дальнейшем лечении в стационаре такие пациенты не нуждаются. Требуется лишь уход и не более.