Самое интересное ждало нас через 5 дней, когда мы снимали и оценивали эффект. Физика оказалась не нашей наукой, ведь мы все-таки не инженеры. У нас не получилось создать одинаковое напряжение из-за двух отсосов: один из них перетягивал все на себя. И вот настал день снятия этой конструкции – как назвал этот процесс Прибрежный, демонтаж.
Вводный наркоз, пациент уже дремлет, и мы начинает снимать пленку: в ране определяются множественные участки вялых грануляций, она сильно сократилась в размере, сформировался гнойный затек под мышечным лоскутом бедра, который мы немедленно вскрыли и отсанировали. Шеф посмотрел и промолчал. Я сообщил, что мы переустановим систему с новой корректировкой. Теперь мы использовали один дренаж и один отсос, на края раны начали накладывать наводящие швы. Таких циклов было три, и через 1,5 недели рана выглядела иначе: красная, контактно кровоточивая, без фибрина[39] в дне; отек с конечности также сошел.
Пациент стал чувствовать себя гораздо лучше. Его перевели в отделение, где совместно с врачами лечебной физкультуры мы начали реабилитацию. Прошло около 2 недель, и Петр уже сам присаживался на кровати. Рана просила зашить ее, однако при попытке сведения краев чувствовалось сильное натяжение. Метод дозированной дермотензии[40] и человеческие резервы организма – все, на что приходится рассчитывать.
Выбор метода пластического закрытия обычно определяется возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний, тяжестью состояния и локализацией процесса. Наиболее сложную группу для лечения представляют больные с раневыми мягкоткаными дефектами на голенях, возникающими после гнойно-некротического процесса. Сложность возникает из-за анатомических особенностей данной области – малых резервов пластического материала и тонких кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, а также крайне частых случаев контактного остеомиелита большеберцовой кости. Кроме того, наша первичная хирургическая обработка, сопровождаемая иссечением некротических тканей, привела к грубой деформации раны. Пластика дефектов лоскутом на сосудистой ножке может быть затруднена в условиях постоянной контаминации[41] и объема. Пластика свободно-расщепленным лоскутом – не решение проблемы. Мы наложили около 30 швов и завязали их на банты. Каждый день происходила мучительная перевязка с санацией раны и затягиванием бантов все туже и туже. Кожа плавно адаптировалась к нагрузке.
В один момент процесс ежедневных экзекуций в перевязочной мне наскучил: тратить каждый день час на перевязку одного пациента непросто, и никто ту участь на себя не возьмет. Очередным вечером, когда работа уже закончилась, мы с Прибрежным приняли решение завтра ушить всю рану, а если что-то развалится – так тому и быть. Расчет был таков: если треть швов будет состоятельна, мы будем считать это маленькой победой.
Утром мы встретились у курилки и были уже довольны, хоть еще и не начинали. По моему опыту, весь этот процесс от обработки огромной гнойной раны до ее ушивания уже был легендарным. Пациент жив, пусть и не совсем с полноценной, но все же конечностью. Опора сохранена. Его подали на стол, и мы начали зашивать все дефекты от дна. Мы использовали разный шовный материал, местами нити прорезались, натяжение тканей было достаточно сильным. Где-то через час осталось собрать подкожно-жировую клетчатку и кожу. Не знаю, что нас навело на мысль ушить непрерывным швом – скорее всего, желание скорее закончить. Это было не совсем верно, ибо отдельные швы в случае их нагноения можно снимать без ущерба для раны. А если это непрерывный шов, то при попытке его локального редактирования развалится вся рана. Тем не менее мы ушили рану непрерывно. В это время шеф уже стоял сзади и комментировал, что это безумие, рана будет несостоятельная, загноится, ведь здесь не пластическая хирургия и так далее. Это ужасно, когда тебя критикует руководство, хотя ничего еще даже не произошло. «Да и черт с ним», – думал я. Когда я закончил работу и установил два дренажа с активной аспирацией, появилась возможность оценить рану. Она преобразилась: стала линейной, швы в натяг, и было ощущение легкой ишемии. Но мы тренировали кожу перед операцией, что должно было дать свои плоды. Осталось лишь скрестить пальцы и надеяться, что предсказания шефа не сбудутся.
Три дня перевязок, отек ноги не спадает, но признаков воспаления нет. Перевязки продолжались, вскрывались небольшие серомы[42], по дренажам отделяемое прекратилось. На пятые сутки дренажи были удалены. Через восемь дней отек возле шва регрессировал. Жена приходила к нему каждый день и слишком усердно ухаживала. Я проводил множество бесед на тему гиперопеки с ней. Мы пытались максимально активизировать Петю: он был пассивен, ленив. Но есть всем хочется – и я заставлял его присаживаться и ужинать сидя. Видно было, как ему уже самому надоело лежать и хочется домой, к пиву за телевизором. На том и сошлись. Я выписал его, научил жену делать перевязки, рассказал, как колоть инсулин, объяснил, что нужно начинать наступать на культю, разрабатывать ее, ходить к эндокринологу и научиться следить за сахарами, нормализовать диету. Его забрала перевозка лежачих больных, мы обменялись телефонами и распрощались.
Долго от него не было вестей, но однажды он прислал мне фото своей ноги без комментариев. Оставшиеся раны почти стянулись в ноль. Я уточнил, как проходит его реабилитация, но он сказал, что еще не пробовал вставать с кровати и не особо желает: лежит, ест и смотрит телевизор. Весь этот операционный риск был бесполезен с точки зрения сохранения конечности – она оказалась не нужна нашему товарищу. Хотя это был первый ВАК на всю ногу, мы освоили новый метод, сами его откорректировали и внедрили в практику, а это небольшой, но все же вклад в науку. Я ни о чем не жалею и отныне с уверенностью могу проводить подобные манипуляции.
Близился мой отпуск, долгожданный момент отдыха. До него осталось считаных два месяца. Я попросил Элину подумать, где нам стоит отдохнуть. Набрав список мест, мы раскрутили колесо фортуны, и выбор судьбы пал на Стамбул. Я уже начал искать билеты и думать о культурной программе. Но и работа не переставала удивлять: случаев курьезных было много, и не все с приятным концом.
Больной 65 лет поступил с клинической картиной флегмоны[43] культи правой стопы и правой голени на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей и сахарного диабета. Сложно было назвать его мужчиной, скорее дедушкой. Он был, конечно, энцефалопатичен[44], от инсулина отказывался и лечил диабет голодовкой, поэтому часто уходил в глубокую гипогликемию. Нижняя конечность его выглядела печально. Раневой дефект длиной до 12 см, начинающийся от тыла стопы и заканчивающийся выше голеностопного сустава. При осмотре в перевязочной инструмент провалился вглубь раны, и дном оказался сустав. Обильно потек гной. Все сводилось к ампутации.
В связи с гнойным процессом, который дренировался частично сам, оперативное лечение отложили на сутки, проведя дополнительные анализы. На следующий день была выполнена хирургическая обработка гнойного очага: двумя окаймляющими разрезами до 15 см произведено удаление некроза в области правой стопы с переходом на голень. Выделялся жидкий гной с характерным запахом. Ткани в ране тусклые, нежизнеспособные, с очагами некроза. Отмечается также некроз сухожилий сгибателей пальцев. Выполнена некрэктомия в пределах жизнеспособных тканей. Взят посев. В послеоперационном периоде начата антибактериальная и местная противовоспалительная терапия. На третьи сутки отмечалась отрицательная динамика в местном статусе: гнойное отделяемое, образование очагов вторичных некрозов, ввиду чего выполнена ревизия раны. При ревизии выявлен гнойный затек, распространяющийся по латеральному позадилодыжечному каналу. Рассечены кожа, подкожная клетчатка и фасция до верхней трети голени. В рану поступает гной. Взят посев, иссечены нежизнеспособные участки фасции, клетчатки, мышц передней группы. Кровоточивость тканей снижена. Обильная санация 3 %-ным раствором перекиси водорода, тампонада с повидон-йодом.
Несмотря на проводимую комплексную терапию, отмечалось дальнейшее прогрессирование гнойно-некротического процесса стопы и голени, ввиду чего мне пришлось предложить дорогому пациенту ампутацию на уровне голени. Конечно, ужасно принимать такое решение самому. Но заставлять мы не можем: пока человек в здравом уме, он и только он принимает решение о потере конечности. Больной попросил сутки на то, чтобы подумать. На следующий день мы встретились, и он уверенно согласился. В его глазах я не видел сожаления.
На границе нижней и средней трети правой голени циркулярным разрезом рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы. Выделены, пересечены на зажимах, прошиты и перевязаны передняя и задняя большеберцовые артерии. Кровоточивость тканей снижена. Большеберцовая и малоберцовые кости перепилены пилой Джильи. Гемостаз. Произведена некрэктомия передней группы большеберцовых мышц. Учитывая плохое кровоснабжение тканей, инфицированную рану рядом с будущим послеоперационным швом от формирования культи решено было отказаться. Рана осталась открытой, для вторичного заживления. В послеоперационном периоде у больного отмечалось нарушение сознания, он был проконсультирован врачом-реаниматологом. Показаний к переводу в ОАР[45] нет, продолжено комплексное консервативное лечение в условиях отделения.
Пациент был очень тяжелый, хотя никогда не жаловался. Дышал он через канюли увлажненным кислородом. В течении месяца рана постепенно очищалась. Воспалительный процесс регрессировал, боль утихала. Спустя некоторое время отмечено развитие дыхательной недостаточности со снижением кислорода в крови до 75 %, при инсуфляции