[46] кислорода – 91 %. Больной проконсультирован дежурным реаниматологом. Рекомендовано дообследование, трансфузия эритроцитарной взвеси[47]. Трансфузия выполнена без осложнений. При дообследовании выявлен двусторонний гидроторакс[48]. Планировалось выполнение плевральной пункции. Последнюю я решил отложить до завтра.
Пациент уже начал самостоятельно передвигаться на каталке. Я гордился его силой воли. Но в тот злополучный вечер он был встречен у лифта дежурной бригадой реаниматологов и среднего медицинского персонала. Перемещаясь на каталке возле поста медсестры, он попросил сделать укол обезболивающего на ночь. Когда он проехал чуть более 4 метров, медсестра услышала удар от падения. Он лежал рядом с каталкой. Мимо проходил доктор – торакальный хирург, – который не растерялся и побежал поднимать бедолагу. При осмотре констатировано состояние клинической смерти: кома, самостоятельного дыхания нет, артериальное давление и пульсация над магистральными сосудами не определяются. Далее последовали реанимационные мероприятия: вентиляция легких мешком Амбу[49], непрямой массаж сердца. Когда пациент был транспортирован в отделение реанимации, была экстренно выполнена интубация трахеи трубкой № 8 и начата искусственная вентиляция легких. Реанимационные мероприятия продолжались согласно протоколу, на 19 минуте после начала восстановлен синусовый ритм. Начата активная инфузионная терапия.
При КТ ОГК у больного отмечался двусторонний гидроторакс, бо́льший справа. Хорошо, что его встретил торакальный хирург – он же выполнил дренирование правой плевральной полости: под местной анестезией под УЗ-наведением в точке наибольшего скопления жидкости в пятом межреберье по средней подмышечной линии справа. В течение 25 минут медленно эвакуировано до 1700 мл серозной жидкости без признаков нагноения. Пассивный отток. Дренажная трубка фиксирована на коже. Пациент осмотрен офтальмологом, неврологом, даны рекомендации. Функции мозга не восстановлены. Учитывая длительную ИВЛ. Проведена трахеостомия. Выполнена гастроскопия, диагностирован дистальный эзофагит, диффузный гастродуоденит. В общем ничего криминального. К сожалению, с ИВЛ в ближайшее время его не снять, и это мягко говоря, а питаться нужно всем, даже человеку в вегетативном состоянии. Принято решение о выведении гастростомы. Создать короткий путь к желудку через брюшную стенку.
Передняя брюшная стенка обработана антисептическими растворами и обложена стерильным материалом. Под местной анестезией выполнен разрез кожи длиной 0,5–0,6 см. Далее под контролем эндоскопа произведена пункция передней брюшной стенки и передней стенки желудка пункционной иглой из гастростомического комплекта. Через пункционную иглу проведена нить в желудок, которая захвачена эндоскопической петлей и выведена вместе с эндоскопом наружу. К обработанной нити привязана гастростомическая трубка, которая выведена через пункционное отверстие желудка на переднюю брюшную стенку. При контрольной гастроскопии диск для внутренней фиксации плотно прилегает к стенке желудка. На гастростомическую трубку наложено наружное удерживающее кольцо, клапан гастростомы и коннектор для соединения с системой питания.
Так и прошли следующие 2 недели. Он стал неким памятником реанимации. На утреннем обходе докладывали коротко: «Без динамики» – и шли дальше. В его палате было только две койки. Его место стало именным. При всем возможном уходе у больного отмечалась отрицательная динамика в области пролежня крестца, образование очагов вторичного некроза. В связи с этим было произведено иссечение некротически измененных кожи и подкожной клетчатки крестцовой области до сакральной фасции в пределах неизмененных тканей. При ревизии сформировавшейся раны затеков не выявлено. Далее – тщательный гемостаз, санация растворами антисептиков, тампонада с бетадином. Пациент проконсультирован клиническим фармакологом, произведена смена антибактериальной терапии. И, кажется, я уже расслабился. Меня ждал долгожданный отпуск. Я передавал своих пациентов Прибрежному. Месяц без мыслей о больнице. Я ушел, оставив больного в надежных руках.
Отпуск я провел в Стамбуле с Элиной, ел лахмаджун[50] по утрам, пил турецкий кофе. Она была крещеной мусульманкой, как бы это странно ни звучало. И, естественно, мы посетили все достопримечательности:
Мы вернулись на Родину. Я начал входить в рабочий ритм, а шеф вернул мне моего старого пациента.
– Держи, – дав в руки два огромных тома истории болезни моего вегетатика, сказал он.
– Он еще жив?! – удивился я.
– Ждет тебя, – усмехнулся Прибрежный.
– Вау, спасибо, что поработал над ним, – поблагодарил я коллегу.
– Братан, не вопрос, вернул, хоть и не совсем целого.
– Ну а что делать, пойдем глянем на него, – усмехнувшись, предложил я.
– Сначала это дело надо перекурить! – сказал он.
– Как в старые добрые времена, – согласился я.
Зайдя в палату после перекура, я увидел медбрата, снимающего датчики монитора с моего пациента.
– Что случилось? – возмущенно спросил я.
– Легенда ушла.
– Кто его похоронил?
– Луноликий, – подсказал он.
Я зашел в ординаторскую реанимации. Меня встретили бурным смехом, отдавая несколько томов истории болезни.
– Тянули как могли. Жаль, что не успел с тобой попрощаться! – вместо приветствия начал Луноликий.
– То есть ты хочешь сказать, что он месяц просто так тут лежал и умер в то утро, когда я вышел на работу?
– Ну-у-у, типа того. – За улыбкой его тонких губ я чувствовал издевку.
– Это просто ужас, мне же теперь эту историю еще закрывать как-то надо, – сказал я.
– Можешь начинать сейчас…
Я открыл историю болезни и начал изучать, что произошло за месяц моего отсутствия. На следующий день после начала отпуска у больного отрицательная динамика в местном статусе: мышцы культи правой голени некротизированные, ввиду чего выполнено оперативное лечение в объеме гильотинной реампутации[51] правой нижней конечности на границе верхней и средней третей голени. Продолжена проводимая терапия. В связи с двусторонним гидротораксом выполнена пункция правой плевральной полости в намеченной при УЗИ точке, эвакуировано 600 мл прозрачного серозного экссудата[52] без запаха. У больного на фоне атеросклероза отмечались прогрессирующие некрозы левых стопы и голени, несмотря на проводимое лечение. Отмечено формирование гангрены левой нижней конечности, в связи с чем по жизненным показаниям выполнено оперативное лечение в объеме экзартикуляции[53] левой нижней конечности в коленном суставе. Подколенная артерия склерозирована, в просвете визуализируется атеросклеротическая бляшка, прошита и перевязана лавсановой нитью[54] дважды. Динамически в связи с формированием вторичных некрозов в ранах культи правой голени и культи левого бедра больному по жизненным показаниям выполнено оперативное лечение в объеме ампутации правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. В связи с наличием обширной раны выполнено формирование культи. К опилу культи бедренной кости установлен перфорированный силиконовый дренаж, выведенный через контрапертуру[55] латерально.
Вторым этапом произведено иссечение нежизнеспособных тканей культи левого бедра и крестцовой области. В послеоперационном периоде у больного отмечалось поступление мутного отделяемого из культи левого бедра, в связи с чем часть швов была снята. В последующем сформировались вторичные некрозы в области культи левого бедра, пролежней крестцовой области и области большого вертела правой бедренной кости и спины. Отмечена несостоятельность культи левого бедра, в связи с чем выполнена серия этапных некрэктомий. При дообследовании на рентгенографии ОГК диагностирован левосторонний пневмоторакс, в связи с чем выполнено дренирование левой плевральной полости. На протяжении всего времени нахождения больного в ОАР проводилась заместительная, антибактериальная, антикоагулянтная терапия, питание через гастростому, санации трахеобронхиального дерева, противопролежневые мероприятия.
А сегодня в 4 утра у пациента на фоне крайне тяжелого состояния произошла остановка сердечной деятельности. Сознания нет. Кожные покровы бледные, с акроцианозом[56]. Зрачки расширены, фотореакции нет. Атония[57], арефлексия[58]. Тоны сердца не выслушиваются. Пульсации на проекции магистральных сосудов нет. На кардиомониторе асистолия[59]. Артериальное давление не определяется. Начаты реанимационные мероприятия: ИВЛ, непрямой массаж сердца, внутривенно адреналина гидрохлорид каждые 3 минуты. В течение 30 минут реанимационные мероприятия безуспешны. Спонтанное сердцебиение не выслушивается, пульсация на магистральных сосудах не определяется. По ЭКМ[60] асистолия. Зрачки широкие, на свет не реагируют, корнеальные[61] рефлексы отсутствуют. Симптом «кошачьего зрачка»[62] положителен. Тело отправляется на патологоанатомическое вскрытие с посмертным диагнозом: атеросклероз артерий нижних конечностей; ишемия правой нижней конечности 3 степени; остеомиелит костей культи правой стопы и костей, образующих голеностопный сустав; парартикулярная флегмона культи правой стопы и голени; гильотинная ампутация правой голени (дата); гильотинная реампутация правой голени (дата); ампутация правой нижней конечности на уровне бедра; этапная некрэктомия культи левого бедра, крестцовой области (дата); прогрессирующая ишемия и некроз мягких тканей левой стопы и голени; гангрена левой нижней конечности; экзартикуляция левой нижней конечности в коленном суставе (дата); ампутация левой нижней конечности на уровне бедра (дата); несостоятельность культи левого бедра, ревизия раны, этапная некрэктомия культи левого бедра (много разных дат) с наложением NPWT-системы на рану культи левого бедра; пролежни крестца, правого большого вертела бедренной кости, средней трети спины; некрэктомия пролежней от (множество дат), трахеостомия от (дата), гастростомия (дата). Эпилептический статус от (дата). Состояние после клинической смерти от того же числа с переходом в вегетативное состояние. Фоновый: сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5 %. Синдром диабетической стопы, нейро-ишемическая форма поражения 4 степени.