[65]. Весь этот хаос сопровождает тахипноэ с частотой дыхания выше 20 вдохов в минуту, и тахикардия с частотой сердечных сокращений более 90 ударов в минуту. И вот на этом фоне человек начинает «септировать». Развивается полиорганная недостаточность: острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, нарушение сознания, сердечно-сосудистые нарушения, тромбоцитопения и другие проявления. Если ничего не применять, начнет развиваться септический шок. А это реакция молниеносная, приводящая к скоротечному летальному исходу. И снова начинаются медицинские шарады: спровоцированная сепсисом дисфункция органов может протекать скрыто, поэтому сепсис следует подозревать у любого пациента с клиническими признаками инфекции. А с другой стороны, нераспознанная инфекция может стать причиной развития вновь возникшей органной дисфункции. Про сепсис написаны талмуды правил, шкалы для оценки, рекомендации, и все равно мы постоянно встречаем летальные исходы.
Это было после новогодних праздников. Мы вошли в рабочие будни, режим еще не восстановлен. У меня и коллег одинаковое количество пациентов. Следующий поступивший попадает на «колесо фортуны». И это не шутка, мы правда разыгрываем пациентов рулеткой. Чтобы было не обидно. Кому выпадет такая честь, тот и будет лечить. Включив музыку из передачи «Что? Где? Когда?», я раскрутил онлайн-колесо с фамилиями врачей нашего отделения. И стрелка указала на меня…
У пациента была очень смешная фамилия и очень тяжелая судьба. Звали его Сергей, ему было немного за шестьдесят, астеничного телосложения, но видно, что спортом занимался (а может, болезнь так его истощила). Его завезли на каталке, и эти хрипы при дыхании я слышал еще в ординаторской. Он дышал, как пес после пробежки – раз 40 в минуту. Его прическа в стиле Дольфа Лундгрена, только с седыми волосами, штаны от Армани и дерзкий взгляд намекали, что человек он вполне социальный. Из анамнеза известно: дебют 2 месяца назад. До госпитализации болел в течении 10 дней, когда появились первые симптомы. Подъем температуры тела до 37,3–37,5 градусов в течение 3 дней, кашель с мокротой, першение в горле. Далее подъем температуры тела до 39 градусов, потеря аппетита, кашель с мокротой, жидкий стул со слизью. Вызывал врача из поликлиники, назначены препараты. Принимал их без особого эффекта. Пациент отметил появление одышки. Госпитализирован по каналу скорой помощи в инфекционную больницу, где выявили и лечили пневмонию. На фоне обратного разрешения зоны матового стекла (50 %) трансформировались в зоны консолидации с формированием полостного образования[66]. В стационаре получал лечение. Сатурация 96–97 % на увлажненном кислороде в положении лежа на спине, концентрация – 42–45 %. В крови верифицирован A. baumannii. В связи с развитием пневмоторакса, эмпиемы плевры справа пациент переведен уже к нам.
Я зашел в перевязочную и послушал его легкие: дыхания справа не было слышно вообще, лишь хрипы и бульканье. Он начал кашлять и отхаркивать не мокроту, а зловонный, ржавого цвета гной. Я попросил его прилечь на кушетку, но он начал возражать, что у вас нет одноразовых простыней и он не будет ложиться на обработанную кушетку, потому что она холодная и после кого-то. Я проглотил эту дерзость.
– Ну, что же, тогда будем дренироваться сидя, – предложил я.
У него были очень узкие межреберья, но ясно было еще после аускультации[67], что тонким дренажом мы не обойдемся. Грудная клетка и костальная плевра были очень твердыми, но наша доблестная перевязочная медсестра подперла пациента своим телом, немного приобняла, как любящая мать сына, и сказала: «Сиди ровно!» Всегда приятно работать с людьми, которые могут выразить вслух твои мысли, не думая об этике. Под потоки мата и крики дренаж я все же установил. Больной начал кашлять, как во время какой-то чумы, и через дренаж полился гной и пошел воздух. А воздух в плевральной полости может говорить лишь о наличии бронхоплеврального свища. То есть гной разъел участок его легкого, и теперь воздух выходит не только через естественное отверстие, но еще и в плевральную полость. Пациент вдыхает полной грудью, а часть воздуха вместо того чтобы насытить кровь кислородом выходит прямотоком наружу. Ну, я решил, что этот мерзавец все переживет. Отправив его обратно на каталке в палату, я предупредил, что вечером его обследуют, а завтра мы поедем в операционную.
Через час ко мне подбежала постовая медсестра и сказала, что его «раздуло». При большом сбросе воздуха из легкого дренаж не всегда справляется, а избыток воздуха попадает в подкожно-жировую клетчатку. Развивается подкожная эмфизема[68]. Человек в прямом смысле слова раздувается, как шарик. В принципе, ничего страшного – кроме боли и того, что воздух может сместить трахею, в результате чего человек задохнется.
Второй дренаж я поставил уже быстрее… Через час я подошел к Сергею, послушал, какой я демон, издеватель и что лучше сдохнуть от болезни, чем от страданий в перевязочной. Ну, вроде живой и эмфизема не нарастает. В тот день колесо фортуны было против меня, но ничего, пациентов же не выбирают.
На следующее утро я еще раз посмотрел его анализы. Выраженная лейкопения, температура в пределах нормы. Огромный С-реактивный белок[69] и высокий лактат[70]. Он был очень тревожным пациентом – таким после операции не всегда достают интубационную трубку, и вообще любое вмешательство может стать последним. Но мы пользуемся главными правилами хирургии. Первое: где гной – там вскрой. Второе: лечение любого септического процесса начинается с санации очага. Третье: антибиотики неэффективны без адекватной санации. Если составить диаграмму, перекрестным моментом будет санация очага. Понимая все риски, мы начали.
Под общей анестезией с раздельной интубацией[71] послойный торакоцентез[72] справа в 8 межреберье по средней подмышечной линии (в месте, где ранее был установлен дренаж). В плевральную полость введен торакопорт и оптическая система. При ревизии установлено: полость эмпиемы имеет тотальный характер, располагается по всему объему грудной полости, от купола до диафрагмы. В полости имеются фибринозные разграничения, образующие «карманы», содержащие гнойный экссудат. Стенки полости эмпиемы по всему объему покрыты рыхлым и плотным фибринозным налетом, париетальная и висцеральная плевра гиперемирована, местами контактно кровоточива. С помощью манипуляционных инструментов вскрыты «карманы», удален фибринозный налет с поверхности париетальной и висцеральной плевры[73], взяты посевы на флору и чувствительность к антибиотикам. Нижняя доля правого легкого представлена некротической легочной тканью по типу гангрены. Имеются свободно лежащие участки полости. Удалены свободно лежащие участки, а также рыхлые частично фиксированные участки легочного секвестра. Иссечена стенка полости деструкции в пределах здоровой ткани легкого. Плевральная полость промыта раствором антисептика, дренирована двумя дренажами. Наложены узловые швы на кожу. Асептическая наклейка. Активная вакуум-аспирация.
Учитывая наличие бронхоплевральных свищей, планируется эндобронхиальная окклюзия[74], но после наших манипуляций он не был готов к ней. Его перевели в реанимацию, где продолжили лечение. Там же ему обеспечили высокопоточную неинвазивную вентиляцию легких. За следующие 3 дня его состояние стабилизировалось. Я мыл ему плевральную полость, а антисептик выходил парадренажно и попадал в свищ. Сергей захлебывался в гное и антисептике и просил перестать его мучать – но не сегодня.
На четвертый день его подняли обратно в отделение. Пришел посев, который я брал в операционной: ацинетобактер баумани, зеленящие стрептококки, синегнойная палочка. Он наконец-то стал лихорадить, а лейкопения сменилась лейкоцитозом. Это ожидаемо. Мы разворошили осиное гнездо. Взяв посев крови на стерильность в пик лихорадки, мы получили ответ: рост плесневых грибов. Плесень, циркулирующая в крови… Сложно представить, как такие патологии меня возбуждают.
Как бы то ни звучало, мое внимание было сконцентрировано на Сергее. Я должен, должен его вылечить, что бы ни произошло. Он был противным мужиком и стало понятно, почему от него ушла жена. Агрессивный нытик – что может быть хуже. Каждая перевязка расширяла мои знания русского мата, это даже стало в один момент забавным. Дренажные раны гноились, швы разваливались, после перевязки уже через пару часов он лежал в мутном отделяемом из своей плевральной полости. У него перестал работать подключичный катетер. Я его убрал. Сделал УЗИ сосудов шеи, а там все затромбировалось со стороны катетера. Но ему требовался хороший центральный доступ, он получал такой объем инфузий, плюс питание, альбумин, железо в вену.
Я был в операционной, когда сообщили, что у него посинела правая рука. И там тромбоз. Пришлось назначить очень высокие дозы антикоагулянтов. Его кровь в прямом смысле стала жидкой, на таких дозах человека иголкой опасно тыкать, поэтому каждая промывка плевральной полости стала лотереей, где суперприз – внутриплевральное кровотечение. Отступать я был не намерен.
Следующая неделя была монотонной, все более или менее стабилизировалось. Тишина перед бурей. С другой стороны, чем еще Сергей мог меня удивить. Он лихорадил каждый божий день, получал 3 антибиотика и 4 флакона противогрибкового препарата в сутки. Пришло время контрольной компьютерной томографии грудной клетки. Легкое, естественно, не расправлено, под плотной коркой из фибрина, но жидкости не так много. Мы решили взять его на декортикацию, удалить панцирь легкого. Эта операция очень травматична и кровава. Отслоить корку от легкого, не повредив последнее, практически невозможно, но эта манипуляция дает возможность расправиться легочной ткани и занять собой гемиторакс.