есть медицинское образование.
Медицина – наука, сложная, субъективная, с множеством факторов. Как операционная начинается с санитарки, так и медицина начинается не с врачей, а с парамедиков. А хирург должен постоянно развиваться, поддерживать операционную активность, посещать конференции, участвовать в форумах со своими коллегами по профилю. Интерес к профессии сложно уничтожить, однако легко погасить.
Но наш заведующий все же пытался не только поднять оперативную активность, но и заниматься наукой. Нам предложили написать статьи по выбранным темам. Задав вопрос, зачем мне это нужно, я выставил себя невеждой.
– Вы понимаете, что именно мы стоим на пороге новых открытий? – начал босс.
– Например? – перебил его я.
– Помните, вы оперировали саркому передней грудной стенки?
– Конечно, ведь это было не так давно.
– Так вот надо бы написать про это всему миру! – сказал он.
– Но тут же нет ничего гиперособенного, – ответил я.
– Удивительный вы человек! – обратился ко мне начальник.
– Я просто хочу понять смысл…
– Смысл… Он в том, что вы пойдете защищаться, захотите стать профессором, у вас будет огромный багаж знаний, опыт и уже готовые статьи. Это поможет вам в науке, поверьте мне на слово… Тем более там есть очень интересный технический момент. А именно – сама пластика дефекта. Ведь вы не просто закрыли торакостомное отверстие[83], а укрепили все это полипропиленовой сеткой! Так скорее всего еще никто не делал. И вы – именно вы – стали первым. Мир должен об этом узнать.
– Хорошо, хорошо, будем делать, – согласился я.
Похоже на какой-то пиар. Мои коллеги сразу согласились, потому что, как выяснилось, они тоже параллельно работе в отделении пишут диссертации, и публикация научных статей – один из векторов для дальнейшей защиты. Вопрос темы для статей был открыт. В хирургии каждый случай уникален, но не каждый вызывает научный интерес. В ответ мы получили фразу: «Завтра обсудим». Бурное обсуждение сменилось шепотом в ординаторской уже без заведующего, потому что написание статьи в научные медицинские журналы, которые может прочитать любой человек в мире, – очень ответственный шаг. Написав бред, можно на всю жизнь испачкать свое имя. И, откровенно говоря, мы не придали этому моменту важности.
На следующий день мне действительно выпала задача написать статью о саркоме, которую мы не так давно оперировали. У меня есть сертификат онколога, еще на втором году ординатуры я успел пройти первичное обучение. Но онкологом я себя не считаю. У меня мало опыта в этой отрасли. Единственное, что я усвоил на всю жизнь: рак и саркома – разные вещи. Саркома – это злокачественная опухоль. Термин «рак» относится только к новообразованиям из эпителиальных тканей (кожи, слизистых оболочек, желез), а саркома поражает мягкие ткани, развивается из клеток соединительной ткани (нервная, мышечная, костная, жировая и др.). Хотя моих знаний достаточно, чтобы поддержать беседу с терапевтом на тему онкологии.
Вообще, случай для статьи был реально интересен. Но дело не в пластике дефекта. Саркомы мягких тканей являются достаточно редкой и вместе с тем одной из наиболее сложных нозологий[84] в клинической онкологии в связи с ранним метастазированием, вариабельным гистогенезом[85] и неблагоприятным прогнозом. Радикальная хирургическая операция на ранних стадиях является основным методом лечения. Объем резекции грудной стенки зависит от распространенности и локализации опухоли, глубины поражения и вовлечения соседних органов и структур. Эти и ряд других факторов обусловливают индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту при планировании операции. В случае предполагаемого большого дефекта грудной стенки при обширном распространении опухолевого процесса возникает необходимость в его коррекции, так как при отсутствии жесткого каркаса грудной стенки в 100 % случаев развиваются нарушения дыхательной и сердечной деятельности. При этом необходимо, по мере возможности, избежать грубых деформирующих последствий операции для сохранения социальной адаптации пациента. В литературе описано множество способов пластики таких дефектов, в то же время нет единого рекомендованного способа. Все зависит от каждого конкретного случая, оснащения, предпочтения хирурга. В моем случае была выполнена имплант-мышечная пластика.
Больная – женщина 72 лет, которая в течение последних 3 месяцев испытывала болезненные ощущения в правых отделах грудной клетки, слабость, одышку при физической нагрузке. Объективно: в правой боковой области в среднеподмышечной линии от 4 до 7 ребер определяется плотное, не смещаемое образование 12×12 см. Кожные покровы над образованием не изменены. По данным КТ выявлено объемное образование мягких тканей правой половины грудной стенки с признаками инвазии в ребра и плевральную полость справа. Правосторонний гидроторакс. Тотальный ателектаз[86] нижней доли и сегментарный ателектаз средней доли правого легкого. После обсуждения на онкологическом консилиуме было принято решение о выполнении дренирования правой плевральной полости с последующим исследованием плевральной жидкости.
Эвакуировано 1500 мл отделяемого светло-желтого цвета. При цитологическом исследовании опухолевых клеток не выявлено. Проведено комплексное обследование, данных за отдаленные метастазы не выявлено. Принято решение об оперативном лечении. При ревизии подтверждено врастание опухоли в боковые отрезки 6–8 ребер. Врастания в легочную ткань нет. Выполнена резекция ребер с опухолью единым блоком. При срочном гистологическом исследовании краев резекции данных за опухолевый рост нет. Плевральная полость дренирована силиконовым дренажем через отдельный разрез. Пластику образовавшегося дефекта размерами 15 x 8 см решено выполнить сетчатым протезом, который используется для лечения паховых грыж, с дополнительным укреплением широчайшей мышцы спины. Имплант подшит за ребра непрерывным швом. Конечный вид раны был очень симпатичным.
Пациентка тяжело перенесла объем оперативного лечения. Хоть ее легкое было полностью расправлено, дышать было тяжело из-за болевого синдрома, а в плевральной полости скопилось много жидкости, которая ежедневно эвакуировалась по дренажу. Заведующий сказал, что пора пациентку выписывать, ибо в больнице есть высокий риск развития пневмонии. Мы убрали дренаж, и я благополучно выписал ее домой.
Я несколько раз настоятельно попросил вернуться за результатами гистологии, ведь именно они определяли ее судьбу. Через 10 дней мне пришел ответ, что предварительно выставлена стромальная опухоль мягких тканей грудной стенки высокой степени злокачественности без признаков органоспецифичности и гистогенеза с врастанием в окружающие мягкие ткани передней грудной стенки и ребра. Хирургические края резекции (R1). Для уточнения гистогенеза было выполнено дополнительное иммуногистохимическое исследование опухолевой ткани. Окончательное патологоанатомическое заключение: злокачественная опухоль из оболочек периферических нервов. Главная строчка принесла огорчение: «Хирургические края резекции (R1)». Пациент вряд ли обратит свое внимание, а вот любой хирург поймет, что такая операция не избавляет от опухоли. В зоне резекции есть рост, и он будет продолжаться, ведь опухолевые клетки остались с пациентом.
Жаль, но судьба пациентки мне неизвестна. На истории болезни был ее адрес. Через месяц после результата гистологии я решил отправить ей материалы по почте в другой город. Надеюсь, было не поздно и она до сих пор жива.
Опыта написания статьи у меня, естественно, не было. Я понимал лишь основы. Найдя образцы и начав изучать литературу и другие научные статьи, в том числе зарубежные, я еще раз задался вопросом: «А в чем смысл? Есть ли какая-то новизна, есть ли какое-то новаторство? В чем идея моей статьи?» По сути, она описывает стандартную операцию при вполне стандартной патологии. Весь вечер дома я посвятил изучению литературы. Но самое жуткое: мне было тяжело писать столь приукрашенный вариант. По факту это ложь, фальшь. Я поделился своим мнением с боссом. Он усмехнулся, сделал лицо довольного пса после обеда сахарной косточкой и сказал: «Все так пишут. Вот изобрел кто-то способ лечения, а другой врач изменил синюю ниточку на белую и запатентовал этот метод. Поэтому пишите… И добавьте, что на контрольном осмотре через шесть месяцев патологии нет».
Что я могу рассказать о своем заведующем? Первое впечатление о нем было неоднозначным: вроде с виду интеллигентный, достаточно молодой доктор, который представился нам как фтизиатр, онколог, торакальный хирург. Человек, который по сути посвятил восемнадцать лет работы грудной хирургии. Спустя некоторое время стало выясняться, что он не тот, за кого себя выдает… Для меня заведующий отделения – это в первую очередь лидер, человек, который способен брать на себя ответственность за своих сотрудников, прикрывать возможные косяки, лечить самых тяжелых пациентов, участвовать не только в рабочем процессе, но и в жизни отделения в целом, поддерживать боевой дух. Заведующий и только заведующий должен создать спокойную обстановку для своих подчиненных, а они в свою очередь должны обеспечить качественную работу. Естественно, мы пытались нарыть побольше информации, но она приходила не сразу. Постепенно выяснился один интересный момент: оказывается, наш шеф пытался стать кандидатом медицинских наук, даже написал диссертацию, но ему не дали права на защиту. Это было большим шоком для меня, я не мог понять, что нужно сделать такого, как нужно провиниться или выставить себя в плохом свете, чтобы кафедра, на которой ты учился, не позволила тебе защититься. Стать кандидатом медицинских наук в короткий срок невозможно и, к сожалению или к счастью, в целом не так просто. Потребуется в лучшем случае три года научной работы, написание диссертации, защиты своих открытий перед получением этого уважаемого звания.