[35].
Еще одной ошибкой при лечении гипотиреоза, которую допускают как врачи, так и пациенты, являются попытки подобрать дозу на основе одних только жалоб. Важно помнить о том, что сами по себе симптомы не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью, поэтому они не имеют определяющего значения. Тогда, может быть, совсем не нужно следить за изменениями в самочувствии? Нет, мы не будем столь радикальными: симптомы стоит оценивать, но обязательно в связке с показателями ТТГ.
В клинической практике нередко можно встретить следующую ситуацию. Пациенту стало хуже, он сдает анализ и получает значение ТТГ, предположим, 3,7 мЕд/л. Далее он обращается к эндокринологу. Такой показатель может быть расценен как высоконормальный, и, если даже специалист понимает, что нормой является диапазон 0,4–4,0, он все же хочет попробовать немного увеличить дозу (например, на 25 мкг), чтобы достичь золотой середины. Логично? Убедительно? Да, но насколько это оправданно? Нельзя забывать о том, что незначительное увеличение дозы препарата никак не повлияет на общее состояние пациента.
Когда следует контролировать ТТГ внепланово
Внепланово контролировать уровень ТТГ необходимо в следующих случаях.
1. При ухудшении общего состояния и усугублении симптомов гипотиреоза. Однако спешу предостеречь вас от популярной ловушки, в которую попадают многие пациенты, особенно тревожные. Ранее я уже писал, что жалобы при АИТ очень неспецифичны. Согласитесь, в любой компании мы всегда найдем людей, которые испытывают нехватку сил, снижение работоспособности или выпадение волос, но ведь далеко не у всех из них будет гипотиреоз. Очень часто люди даже при минимальных изменениях в своем состоянии бегут в лабораторию и исследуют ТТГ, уровень которого их беспокоит. И они часто испытывают разочарование, когда результат анализа показывает, что этот показатель в пределах нормы.
Важно помнить, что, помимо щитовидной железы, причиной таких жалоб могут быть и другие заболевания или нарушения в организме, например дефицит железа или витамина D. Нельзя забывать и про такие элементарные факторы, как образ жизни, психологическое здоровье человека, хронический стресс или недосып – все это тоже может влиять на общее самочувствие.
Обратимся к науке. Интересен тот факт, что у 15 % здоровых людей (без заболеваний щитовидной железы) можно выявить не менее трех симптомов, которые традиционно выявляют при гипотиреозе. С другой стороны, примерно 25 % пациентов с истинным гипотиреозом и 35 % пациентов с субклиническим гипотиреозом, наоборот, не испытывают каких-либо жалоб. Вывод прост: жалобы у пациентов, которые не удовлетворены лечением, объективно не всегда связаны с самим заболеванием[36].
2. Переход пациента с препарата одного производителя на другой препарат. В таком случае необходимо проконтролировать ТТГ внепланово. Я уже писал о том, что нет принципиальной разницы, какого производителя выбрать, но если вы выбрали для себя определенный препарат, то лучше придерживаться его приема на постоянной основе. Дело в том, что минимальная разница в усвоении и дальнейших преобразованиях вещества в организме все-таки существует, но бывают вынужденные ситуации, когда приходится переходить на лекарство другого производителя, например, если ваш препарат проходит перерегистрацию или пропадает из аптек по каким-либо другим причинам. В таком случае рекомендуется снова проконтролировать уровеньТТГ через 4–6 недель.
3. Планирование беременности также требует контроля ТТГ, а если беременность наступила внезапно, то лучше сразу увеличить дозу на 30–50 %.
4. При изменении массы тела как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения (на 10 %) тоже рекомендуется измерить уровень ТТГ.
5. Начало или прекращение приема половых гормонов (таких как эстрогены и андрогены) должно сопровождаться повторной оценкой уровня ТТГ, так как они увеличивают производство белка, который называется ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны). Это приводит к тому, что свободной фракции тироксина становится меньше, а значит, доступного гормона тоже может не хватать.
Уровень тиреотропина в сыворотке следует также переоценить у пациентов, которые начинают лечение такими препаратами, как ингибиторы тирозинкиназы, некоторые противоэпилептические, противосудорожные, психотропные средства и антидепрессанты.
Есть ли побочные эффекты при приеме тироксина?
Важно отметить, что при приеме тироксина побочных эффектов практически не бывает, поэтому нет и противопоказаний к приему этого гормона. Но иногда могут возникать аллергические реакции или непереносимость, но не самого гормона, а вспомогательных веществ, которые входят в состав конкретной таблетки. Однако такие реакции возникают все-таки крайне редко. Если доза подобрана правильно, то противопоказаний к приему, пусть даже и пожизненному, нет, поэтому даже пожизненное назначение такого препарата не следует воспринимать как приговор.
Но на приеме у врача нередко можно встретить пациентов с хронической передозировкой тироксина. Причиной такой проблемы могут быть в том числе и «свои нормы», которые иногда существуют у некоторых специалистов, и бездумное стремление врача достигать у всех подряд «идеального» показателя ТТГ (то есть 2,5). В одном исследовании среди пожилых людей, принимающих тироксин, 36 % пациентов старше 65 лет имели в сыворотке ТТГ ниже нормы[37].
Во многих исследованиях было показано, что избыточные уровни гормонов щитовидной железы, особенно уровни, которые приводят к сывороточному ТТГ меньше 0,1 мМЕ/л, связаны с неблагоприятными исходами. Особенно в отношении сердечно-сосудистой системы и состояния костей у пожилых мужчин или женщин в постменопаузе. Например, в одном исследовании у пациентов старше 65 лет с уровнем ТТГ в сыворотке крови меньше 0,1 мМЕ/л риск фибрилляции предсердий (нарушение ритма сердца) увеличился в три раза за десять лет наблюдения[38].
Прогноз при гипотиреозе
Вероятность того, что где-то в центре города на вас нападет тигр и растерзает на кусочки, выше вероятности снизить продолжительность жизни из-за гипотериоза или умереть от него. При регулярном приеме препарата и контроле уровня ТТГ пациент с таким диагнозом умрет, как и все остальные люди, от инфаркта или инсульта в глубокой старости (простите мне мой сарказм).
Исследования показали, что компенсированное заболевание не приводит к увеличению смертности[39]: это заболевание очень «доброе» по отношению к пациенту.
В многочисленных исследованиях доказано, что долгосрочная терапия гипотиреоза не приводит к каким-либо депрессивным нарушениям или снижению интеллектуальных способностей[40].
Комбинированная терапия Т4 + Т3
После открытия гормона Т3 многие исследователи задавались вопросом: почему мы восполняем только Т4 и при этом игнорируем тот факт, что щитовидная железа выделяет также и Т3, пусть и в небольших количествах?
Ответ на этот вопрос – это еще одна лазейка для интегративных врачей. Они подают его под соусом «индивидуального» и «инновационного» подхода и утверждают, что, по их мнению, традиционная медицина, основанная на реальных исследованиях, либо упускает этот факт, либо «зашорена на старых знаниях».
На самом деле мы, врачи доказательной медицины, опираемся на факты, не придумываем так называемые инновации на пустом месте и не стремимся выделиться из толпы коллег. И в этой главе будем разбираться в том, почему в подавляющем большинстве случаев добавлять Т3 к терапии не нужно, хотя я на своих приемах регулярно встречаюсь с такой тактикой в отношении гипотиреоза.
Итак, перейдем к аргументам. Приведу основные из них.
1. Т4 является прогормоном. Когда он появляется в крови (неважно, выделила ли его щитовидная железа или он поступил в виде таблетки), то достигает наших органов и тканей, а уже в них существуют специально обученные «работники» (ферменты дейодиназы), которые образуют нужное количество Т3 для использования конкретно в этих органах и тканях. Если активного гормона (а именно таким и является Т3) содержится в крови больше, чем нужно, то эти ферменты просто перестают работать. Данный факт доказан во многих исследованиях, где показано, что концентрации Т3 находятся в пределах нормы у пациентов, которые принимали только тироксин[41].
2. Однако я, несмотря на собственное мнение, должен сохранять объективность и анализировать разные информационные источники. Нельзя с уверенностью сказать, что абсолютно все компенсированные пациенты обязаны чувствовать себя отлично, а свои жалобы они просто придумывают. По данным крупного исследования, в котором проанализировано состояние около 600 человек, находящихся на терапии тироксином и с нормальным ТТГ, нарушения психологического благополучия у таких пациентов встречались на 9–13 % чаще, чем у здоровых людей[42].
Исследования, которые выявляют разные проблемы пациентов с гипотиреозом, наталкивают многих врачей на мысль о том, чтобы к традиционной терапии Т4 добавить небольшое количество Т3 в соотношении от 13: 1 до 16: 1, что максимально имитирует нормальную физиологию щитовидной железы.
3. Прежде чем привести здесь результаты метаанализа 2005 года, хочу немного пояснить, что такое метаанализ. Метаанализ – это вид научной публикации, где анализируется сразу несколько исследований, которые отбираются очень тщательно: оценивается их дизайн, учитываются их сильные и слабые стороны, и в конечный анализ попадают далеко не все из них. Метаанализ обладает достаточно мощной силой: чтобы лучше понять этот факт, давайте посмотрим на пирамиду доказательности.