Обратите внимание, что метаанализ находится на вершине этой пирамиды, а отдельные мнения экспертов занимают место в самом низу. Да-да, именно поэтому фраза «по мнению профэ-эс-с-со-ор-р-ра-а-а Пупкина…» обладает очень слабой силой. Любой человек, будь то профэ-эссор или соседка баба Нюра, может ошибаться, а если они хотят доказать свою правоту, то различные виды хорошо спланированных исследований будут им в помощь.
Так вот, возвращаемся к нашему метаанализу. Все включенные в него исследования сравнивали две группы пациентов: таких, которые принимают просто тироксин, и пациентов, которые находятся на комбинированной терапии (Т4 + Т3). И только лишь в одном исследовании комбинированная терапия оказывала положительное влияние на настроение, качество жизни и психологические показатели пациентов по сравнению с лечением только левотироксином[43]. Во всех остальных отчетах такого преимущества выявлено не было. Авторы статьи приходят к следующему выводу: «До тех пор пока не будут продемонстрированы очевидные преимущества комбинации Т4 + Т3, назначение монотерапии только левотироксином должно оставаться методом выбора для заместительной терапии гипотиреоза»[44].
4. В двойном слепом исследовании (это когда ни персонал, ни пациенты не знают, какую таблетку им дают), в котором сравнивали Т4 и высушенный экстракт щитовидной железы, – в нем соотношение Т4 и Т3 составляло 4: 1, также не было выявлено различий в симптомах и интеллектуальных показателях между двумя группами[45].
5. Я должен сообщить еще об одном нюансе. В гене наших «рабочих» дейодиназ, которые вырабатывают Т3 из Т4, могут быть некоторые мутации (генотип СС полиморфизма rs225014), и поэтому этот фермент может работать «не в полную силу». Существует гипотеза, что добавление Т3 таким пациентам может помочь в преодолении жалоб, характерных для гипотиреоза (если таковые присутствуют). Однако на основе имеющихся исследований[46] можно сказать, что однозначной пользы даже в таких ситуациях не выявлено.
6. После углубленного анализа 13-ти отдельных исследований и четырех систематических обзоров или метаанализов, в которых оценивались такие параметры, как уровень ТТГ, психологический статус или качество жизни пациентов, нейрокогнитивные функции или поведение, а также предпочтения в лечении, не было выявлено преимуществ комбинированной терапии Т4 + Т3 перед монотерапией левотироксином[47].
7. И наконец, у вас может возникнуть абсолютно логичный и здравый вопрос: зачем все усложнять? Ведь можно измерить напрямую уровень Т3 и, если этот показатель окажется низким, назначить его прием. Но тут существует определенная проблема. Дело в том, что основная масса этого гормона находится внутри, а не вне клетки, то есть низкая концентрация Т3 в крови необязательно будет свидетельствовать о дефиците этого гормона внутри клетки.
Кому может быть показана комбинированная терапия Т4 + Т3
Повторю, что подавляющему большинству пациентов (а таких более 90 %) будет достаточно применять только терапию тироксином. Лично я в своей практике перевел пациента на комбинированную терапию лишь однажды, предварительно обсудив с ним разные стороны такого лечения, и данная тактика была скорее экспериментальной. Спустя три месяца мы не обнаружили каких-либо положительных изменений. Я хочу отметить, что изначально ничего особенно негативного в состоянии этого пациента не было, просто он решил добавить в свою терапию нотку «инновационного» подхода. В дальнейшем мы по обоюдному согласию решили вернуться к монотерапии тироксином.
Но некоторым пациентам все-таки можно предложить поэкспериментировать с комбинированной терапией. Такую тактику лечения можно назначить больным, которые даже при регулярном приеме препарата жалуются на снижение качества жизни, а любые другие причины этой проблемы исключены. Но при отсутствии положительной динамики при комбинированной терапии стоит вернуться к более традиционному подходу.
В этой части книги я хочу обсудить еще один важный вопрос, связанный с новомодной тенденцией – поиском «новшеств» в лечении гипотиреоза. Каждому пациенту необходимо понимать, нужно ли ему гоняться за этими новшествами, потому что, как я уже сказал выше, «продать» инновации всегда просто, а их эффективность далеко не всегда бывает доказана.
Инсинуации, связанные со словом «натуральный», иногда ставят потребителей в тупик: даже в обычном продуктовом магазине на многих это слово действует как красная тряпка на быка. Приведу пример из своей практики. Однажды у меня на приеме была пациентка с гипотиреозом, который у нее наблюдался в течение десяти лет. В анализах оказался подавленный уровень ТТГ, и она, как вы уже можете догадаться, находилась в состоянии хронической передозировки. Я уже было приготовился уменьшить дозу, но на вопрос о том, сколько тироксина она принимает, последовал неожиданный ответ: оказалось, что она уже несколько месяцев «работает с нутрициологом» (модная нынче специальность) и «наставница по здоровью» решила перевести эту женщину на НАТУРАЛЬНЫЕ щитовидки.
Наверное, многие из вас слышат об этом впервые, но, к сожалению, в некоторых кругах это очень популярная забава. Дело в том, что в качестве лечения гипотиреоза и восполнения нехватки гормона многие практикуют прием натуральных щитовидных желез, как правило свиных. На чем основаны такие рекомендации? Гипотетически щитовидная железа, помимо основных гормонов, выделяет также и другие вещества, в том числе такой гормон, как кальцитонин, который участвует в фосфорно-кальциевом обмене, и тиронамины. Использование высушенных экстрактов щитовидной железы для терапии гипотиреоза основано на гипотезе о том, что другие молекулы, присутствующие в этой железе, могут оказывать на организм важные эффекты. Однако современные данные подтверждают классическую точку зрения, согласно которой Т3 и Т4 являются единственными биологически важными продуктами данного органа и ни одна из альтернативных сигнальных молекул не обладает физиологической значимостью для человека. Кроме того, неизвестно, может ли применение экстрактов щитовидной железы обеспечить пациентов какими-либо из этих альтернативных компонентов, поскольку исследования, которые посвящены вопросам их приготовления, всасывания в кровь из желудочно-кишечного тракта и поддержания определенных уровней этих компонентов в крови, просто отсутствуют.
Итак, что же такое высушенная щитовидка? Это очищенная, высушенная и измельченная в порошок щитовидная железа, предварительно лишенная соединительной ткани и жира. Ее получают из одомашненных животных, которых люди используют в пищу. Как правило, одна таблетка такого препарата содержит 38 мкг Т4 и 9 мкг Т3. Но у данной терапии есть две основные проблемы, и обе эти проблемы касаются содержания именно Т3.
Проблема первая: соотношение Т4 и Т3 в высушенных препаратах щитовидной железы составляет 4,2: 1, что значительно ниже рекомендуемой пропорции (14: 1) – это свидетельствует об относительном переизбытке Т3. Одно исследование зафиксировало, что, когда люди принимали высушенные препараты щитовидной железы, у них наблюдалось большее количество симптомов гипертиреоза по сравнению с приемом препаратов левотироксина, что было связано с эффектами Т3[48].
Вторую проблему стоит рассмотреть на примере результатов одного исследования, которые были опубликованы в 2013 году. Целью этого эксперимента было сравнение двух видов терапии: лечения высушенными щитовидками и классической терапии тироксином. Исследование показало, что отдельные пациенты отдавали предпочтение экстракту, и у них наблюдалась незначительная потеря веса. Но такие результаты нельзя считать хорошими и приемлемыми, потому что абсолютно не были оценены параметры безопасности такого лечения для здоровья пациента. А медицина, как мы знаем, придерживается главного принципа – «не навреди».
Многие из вас могут возразить и заявить, что пациентам все-таки стало лучше. Я вынужден не согласиться с таким заявлением и оспорить его. Дело в том, что только лишь общее состояние не является главной мишенью медицины. Я всегда объясняю пациентам, что для улучшения общего самочувствия можно просто назначить им наркотические препараты, но станет ли от них лучше? Скорее всего, да: из-за психостимулирующего влияния таких препаратов пациент будет находиться на грани экстаза и эйфории. Но можем ли мы сделать из этого вывод, что наркотики – это добро? На мой взгляд, ответ очевиден.
Если резюмировать все написанное выше, то я однозначно могу сказать следующее: если комбинированной терапии Т4 + Т3 можно найти применение в некоторых ситуациях, то терапии высушенными экстрактами щитовидной железы пока еще не место в здравом подходе к ведению пациентов.
Кому не рекомендуется комбинированная терапия
Мы, врачи, не очень охотно соглашаемся на такие эксперименты, как комбинированная терапия, и этому есть определенное объяснение: дело в том, что Т3, в отличие от Т4, обладает нефизиологическим распределением в организме после приема.
Комбинированную терапию не рекомендуется использовать для лечения пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, у которых повышенный уровень Т3 может спровоцировать нарушение ритма сердца, потому что после принятой дозы препарата концентрация Т3 в крови повышается в несколько раз в течение короткого времени (около трех часов).
Еще одна группа пациентов, кому не рекомендована такая терапия, – это женщины, планирующие беременность или уже беременные. Дело в том, что нормальное развитие плода зависит, в первую очередь, от уровня Т4. Избыточное количество Т3 способно снизить уровень Т4, и это может негативно повлиять на течение нормально протекающей беременности.