Однако я хочу подчеркнуть следующее: несмотря на то что исследований, которые не выявили пользы от комбинированной терапии, больше, даже в них немалая часть пациентов предпочитали именно ее по неопределенным причинам.
Таким образом, можно сказать, что в настоящий момент вопросов по поводу комбинированной терапии пока еще больше, чем ответов на них, и для более обоснованного назначения пациентам такого метода лечения специалистам необходимо получить дополнительные данные.
Есть и еще один аспект, который стоит затронуть при обсуждении этой темы: в нашей стране Т3 в виде таблеток не зарегистрирован, и комбинированные препараты (в которых содержится Т3 вместе с Т4) у нас тем более отсутствуют. Это тоже создает определенные трудности при выборе терапии, которые, как мы обсудили ранее, часто бывают неоправданны.
Глава 5Субклинический гипотиреоз (СГ)
Если манифестный гипотиреоз (высокий ТТГ, низкий свободный Т4) не вызывает вопросов и нуждается в лечении, так как преимущества здесь однозначны, то ситуация с субклиническим гипотиреозом намного сложнее. Напомню, что субклинический гипотиреоз – это состояние, при котором выявляется высокий уровень ТТГ, но свободный Т4 находится в пределах нормы.
Утвержденных пошаговых инструкций о том, как действовать в таких случаях врачам, в настоящее время нет. Однако субклинический гипотиреоз встречается чаще, чем манифестный: по данным популяционных исследований, его распространенность может достигать 15 %[49]. При этом не каждое отклонение ТТГ требует активного лечения – такое состояние часто носит транзиторный (временный) характер, и вполне возможно, что при динамическом наблюдении за пациентом через 3–6 месяцев ТТГ нормализуется.
Но давайте мы снова отвлечемся от основной темы и обсудим, на что должны опираться врачи при ведении таких пациентов. Необходимо помнить, что нам важно понять два главных момента: польза и риски лечения, поэтому нужно тщательно взвесить все за и против. Это относится абсолютно к любому аспекту медицины. Например, чтобы оценить структуру щитовидной железы, никто не будет отправлять пациента на КТ. Взвесив все плюсы и минусы, мы приходим к выводу, что УЗИ – это дешево, безопасно и достаточно информативно, а КТ – это более дорогой метод, который к тому же несет лучевую нагрузку и в плане информативности проигрывает УЗИ.
Такой же принцип мы используем и в отношении лечения. Каждый назначаемый врачом препарат должен обладать безусловной и доказанной пользой, и при этом в идеале он не должен иметь серьезных рисков побочных эффектов. Даже в тех ситуациях, когда эти риски есть, мы все равно назначаем лекарство, если польза превышает по значимости все возможные осложнения. Именно поэтому меня часто шокируют списки из 5–10 наименований препаратов, которые зачастую назначаются «на всякий случай», «для профилактики» или «чтобы поддержать иммунитет». Как правило, такие назначения зеркально отражают непонимание коллегами того простого факта, что любой препарат – это деньги и время пациента, да и психологическая привязка человека к регулярному приему таблеточек тоже не самое приятное в жизни.
И наконец, в вопросе «лечить или не лечить»
должен обязательно соблюдаться баланс «польза/риск»,
и для субклинического гипотиреоза
этот принцип является главным.
Ранее в этой книге приводилось очень много конкретных значений. Мы договорились, что у большинства пациентов уровень ТТГ должен быть в пределах 0,4–4,0 мЕд/л. Может показаться, что число 7 – это «не норма», а любую «не норму» надо превратить в норму. К сожалению, в современной медицине зачастую применяется именно такой подход, когда лечение пациента превращается в лечение его анализов. В таком случае вместо врача на приеме мог бы сидеть какой-нибудь виртуальный голосовой помощник, который по заданной матрице раздавал бы рекомендации всем подряд без разбора.
В этой главе я попытаюсь показать, что индивидуальный подход – это один из тех китов, на которых держится доказательная медицина. На каждом приеме врачу необходимо оценить пациента комплексно, задав ему не один десяток вопросов, и только после этого он может переходить к медицинским рекомендациям.
Влияние субклинического гипотиреоза на организм
Примерно у половины пациентов субклинический гипотиреоз переходит в манифестный со скоростью до 2–4 % в год[50]. В то же время возможна и нормализация уровня ТТГ. Например, в одном исследовании, в котором участвовало более 422 000 человек, повышенный уровень ТТГ был выявлен у 3 %. В течение пяти лет наблюдения нормализация ТТГ произошла у 62 %, при этом больше шансов на такую нормализацию оказалось у тех, у кого не было положительных АТ к ТПО и ТТГ был повышен незначительно (до 10)[51].
1. ВЛИЯНИЕ СГ НА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ
Большинство исследований позволяют сделать вывод, что при ТТГ более 10 мЕд/л повышаются риски ишемической болезни сердца, смертельного инфаркта миокарда[52], однако незначительно повышенный ТТГ (до 7,0) не обладает такими негативными последствиями[53].
2. РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА И СГ
Ранее я уже рассказал о том, что у пациенток с истинным гипотиреозом возможны нарушения менструального цикла. Но как обстоят дела с субклиническим гипотиреозом? Для подробного ответа на этот вопрос данных по-прежнему недостаточно.
В одном исследовании, в котором принимали участие 244 женщины с бесплодием, субклинический гипотиреоз был диагностирован у 13,9 %, а в контрольной группе, где женщины были здоровы в этом отношении, его распространенность составила 3,9 %. Важно отметить, что разницы в концентрациях антител к ТПО выявлено не было[54]. Но в метаанализе 2011 года такая зависимость была подтверждена: его авторы установили зависимость между повышенными антителами к ТПО с рисками невынашивания беременности и преждевременных родов[55]. Если вас особенно интересует эта тема, запомните данную информацию: чуть позже, когда мы будем обсуждать планирование беременности, нам пригодятся эти данные.
3. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И СГ
Исследования, которые пытались установить связь между СГ и такими симптомами, как депрессия, тревога, дают разные результаты. В одном из самых мощных подобных исследований участвовало 220 545 человек среднего возраста, за которыми наблюдали два года, и связи между субклиническим гипотиреозом и депрессией выявлено не было[56].
4. ВЕС И СГ
Представляю трепет читателя, сердце которого сейчас замерло в ожидании возможности наконец-то узнать, может ли его уровень ТТГ быть причиной его лишних 20 кг!
Здесь я, пожалуй, позволю себе немного пофилософствовать. Напомню, что всего 5 % случаев ожирения являются последствиями каких-либо гормональных нарушений, и субклинический гипотиреоз к таковым, увы, не относится. При анализе 427 человек с СГ и 2864 здоровых добровольцев не было выявлено разницы в изменении массы тела между двумя группами. Кроме того, назначение тироксина также не приводило к заметным изменениям показателей на весах[57].
Лечить или не лечить?
Если ТТГ более 10,0 мЕд/л, то лечить! В таком случае польза очевидна.
Если уровень ТТГ повышен и пациентка планирует беременность или уже беременна, то лечение, скорее всего, потребуется (далее будет отдельная глава, посвященная этому вопросу).
Если уровень ТТГ от 4,0 до 10,0 мЕд/л, то важно знать следующее. Предположим, что человек получил результаты своих анализов в лаборатории и увидел в них значение ТТГ, немного выходящее за пределы нормы, например 7. Я снова напомню, что в такой ситуации его с большой вероятностью может что-то беспокоить, например общая слабость или сухость кожи. Логика человека устроена так, что свое неудовлетворительное состояние он свяжет именно с этим повышенным показателем, следуя принципу «могло бы быть и лучше».
Следующим вполне логичным шагом будет поход к врачу, а тут уж на кого попадешь: нередко масла в огонь подливают мои коллеги, которые тоже не против связать все в одну картину и сказать пациенту именно то, что он хочет услышать. Ведь объяснять ему, что ненорма в анализах иногда не требует никакого лечения, будет для них трудозатратнее. Тут вмешивается еще один фактор: к сожалению, в нашей стране стереотипы восприятия пациентов зачастую сводятся к тому, что если врач что-то прописал, значит, это хороший врач, а если он сказал, что будет наблюдать, и ничего не выписал, то, скорее всего, диплом у него куплен.
Если пойти по пути наименьшего сопротивления и все-таки назначить пациенту немного тироксина (чаще всего в таких случаях назначают 25 мкг), то можно ожидать (барабанная дробь!), что ничего не изменится, то есть надеяться всего лишь на эффект плацебо. В очередном метаанализе 2018 года, где одну группу пытались лечить, а другую наблюдали (исследования проводились на протяжении от 3 до 18 месяцев, и всего в них участвовало более 2000 человек), не было выявлено разницы ни в качестве жизни, ни в уменьшении жалоб, которые можно связать с гипотиреозом[58].
Когда пациент на приемах сообщает, что он уже десятки лет принимает, условно говоря, «гомеопатические» 25 мкг тироксина (а зачастую и 50 мкг), в моей голове зарождаются сомнения, и эти сомнения вызваны одним вопросом: а нужны ли эти мизерные дозы вообще? Бывает и такое, что мы совместно с пациентом решаем рискнуть и пробуем отменить препарат, а в динамике уже через два-три месяца получаем «идеальный» уровень ТТГ, только без ежедневного приема таблеток. Пациент считает это чудом, а я отвечаю просто: «Кто не рискует, тот не пьет шампанского, а шампанское я люблю!» А если серьезно, то никакого чуда доктор Хан не совершил – просто он отменил то, что пациенту было не нужно изначально.