Аналогичные результаты были получены в другом метаанализе[59], в котором пробовали бороться с усталостью, но пользы от назначения тироксина при СГ не выявили.
А вот кого мы с большой вероятностью лечить не будем, так это пожилых пациентов, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Во-первых, как уже упоминалось ранее, с возрастом верхняя граница уровня ТТГ повышается.
Во-вторых, назначение тироксина в этой ситуации может усугубить сердечно-сосудистые заболевания.
А в-третьих, польза от тироксина при таких условиях весьма сомнительна.
Понимаю, что чтение этой главы, возможно, далось вам нелегко: в этой проблеме все непросто, нет четких алгоритмов действия и однозначных решений при назначении терапии.
При принятии решений необходимо учитывать не только конкретные показатели гормонов, но и клиническую картину в целом. Опрос пациента, сбор анамнеза, осмотр – все это помогает по крупицам сформировать представление о пациенте, и только потом врач сможет дать ответ на вопрос о методике ведения пациента.
В некоторых случаях (например, в молодом возрасте) при повышенном холестерине в крови, выраженных жалобах на некоторые симптомы, которые мешают жить пациенту, повышенных АТ к ТПО (что может свидетельствовать о наличии аутоиммунного процесса) можно пробовать начинать лечение.
Субклинический гипотиреоз может быть первым этапом перед манифестным гипотиреозом (особенно если повышены антитела и есть изменения по данным УЗИ щитовидной железы в комплексе с повышенным уровнем ТТГ, который стремится к 10), и в такой ситуации при обсуждении начала лечения будет больше за, чем против. Именно этот подход я постоянно пропагандирую в соцсетях: я против необоснованного приема «гомеопатических» доз тироксина.
Обратной стороной такого подхода являются заявления пациентов типа «я жалею, что стала принимать тироксин, – теперь он необходим мне пожизненно». На самом деле, если оценивать ситуацию объективно, то закономерной связи здесь нет: сам по себе тироксин не способствует прогрессированию гипотиреоза – вопрос заключается лишь в том, что какое-то время можно было обойтись без него, но если гипотиреозу суждено развиться, то начало лечения – это всего лишь вопрос времени.
Глава 6Беременность и гипотиреоз
Думаю, что на протяжении всей этой книги вы могли заметить, что во многих вопросах я нередко в качестве исключения выделял такое состояние, как планирование беременности и беременность, и просил вас немного подождать с обсуждением этой темы. Теперь наконец пришло время разбираться, почему проблема «беременность и гипотиреоз» является особой и для нее требуется отдельная глава.
В самом начале книги мы говорили о том, что гормоны щитовидной железы очень важны для нормального функционирования организма в целом, а во время развития плода их роль просто бесценна. Они необходимы для адекватного роста, развития и формирования практически всех клеток ребенка, начиная с костно-мышечной системы и заканчивая сердечно-сосудистой и иммунной системами. Особенно хотелось бы отметить важную роль гормонов в развитии центральной нервной системы и интеллекта ребенка, потому что в регионах выраженного йодного дефицита (например, в Африке) при критической нехватке гормонов щитовидной железы часто рождаются дети с таким серьезным заболеванием, как кретинизм.
Напомню, что в нашем организме не существует ни одной клетки,
которая не зависела бы от воздействия наших гормонов.
Давайте разберемся, что происходит в норме во время беременности. Щитовидная железа у плода начинает «работать» только к 14–15-й неделе внутриутробного развития, соответственно, до этого момента всеми жизненно необходимыми гормонами его снабжает организм матери. Наша физиология поистине уникальна, она продумала за нас все, и сейчас я попробую это доказать на примере тех изменений, которые происходят в организме матери для того, чтобы ее гормонов хватило на двоих. Основными являются следующие факторы.
• Во время беременности повышается уровень такого гормона, как ХГЧ (хорионический гонадотропин), и к 10–12-й неделе он достигает своего пика. По своей структуре этот гормон очень похож на ТТГ, а, как мы помним, ТТГ является стимулятором щитовидной железы: он заставляет ее вырабатывать гормоны. То есть во время беременности у ТТГ появляется «помощник».
• Женские половые гормоны эстрогены, уровень которых также повышается во время беременности, увеличивают образование в печени белка-переносчика (в предыдущей аналогии мы сравнивали его с такси, потому что этот белок «везет» гормоны к конечной цели). Такси называется «тироксинсвязывающий глобулин» (ТСГ). Это ведет к тому, что концентрация общих гормонов повышается, а свободная фракция (напомню, что именно она является «работающей») либо остается в норме, либо, наоборот, снижается. То есть уровень всех гормонов (как «едущих» в такси, так и просто «идущих по улице») повышается, но свободных человечков может становиться меньше. И тут снова на помощь приходит щитовидная железа матери, которая хочет восстановить баланс и начинает работать вдвое интенсивнее.
• Во время беременности повышается выделение с мочой йода, а йод крайне необходим для образования гормонов щитовидной железы.
Давайте подведем итог.
В норме количество гормонов щитовидной железы, которое обеспечивается матерью, должно увеличиваться примерно на 30–40 %.
Можно догадаться, что при гипотиреозе, когда щитовидная железа вообще работает плохо, необходимо увеличить привычную дозу тироксина именно на это количество (иногда вплоть до 50 %). Например, если девушка принимала 100 мкг тироксина, то при наступлении беременности или даже еще на этапе планирования беременности мы увеличим ей дозу до 130 мкг, а то и до 150 мкг (ориентируемся на уровень ТТГ). Дело в том, что нелеченый гипотиреоз может осложнить беременность, например, преждевременными родами, отслойкой плаценты, преэклампсией, послеродовым кровотечением, перинатальной смертностью, когнитивными нарушениями плода и другими серьезными проблемами. Для снижения всех этих рисков женщине крайне необходимо принимать адекватную дозу тироксина.
Но с субклиническим гипотиреозом (при повышенном уровне ТТГ и нормальном уровне Т4 свободного) дела обстоят несколько иначе. По данным метаанализа 2016 года, беременные пациентки с субклиническим гипотиреозом имели более высокий риск невынашивания беременности, отслойки плаценты, преждевременного разрыва плодных оболочек и неонатальной смерти плода[60]. Кроме того, данные исследований продемонстрировали необходимость изучения антител к ТПО, так как женщины с СГ и положительными антителами к тиреопероксидазе (ТПО), как правило, имеют самый высокий риск неблагоприятных исходов беременности[61].
В систематическом обзоре Американской ассоциации щитовидной железы (ATA) (в рекомендациях ATA по заболеваниям щитовидной железы во время беременности) риск осложнений, характерных для беременности, был очевиден у ТПО-положительных женщин с ТТГ >2,5 мЕд/л[62] (запомните эту отметку, она понадобится нам в дальнейшем). Кроме того, ограниченные данные свидетельствуют о том, что исход беременности у женщин, подвергшихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО), может быть хуже у пациенток с уровнем ТТГ до зачатия выше 2,5 мЕд/л. Именно поэтому в настоящее время всем женщинам, которые планируют беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, мы снижаем ТТГ до уровня менее 2,5.
Итак, кого же мы будем лечить? Напомню, что в данном случае мы говорим о женщинах, которые НЕ принимают заместительную терапию тироксином.
Диагностика и лечение гипотиреоза во время беременности
Давайте внимательно рассмотрим данную схему, иллюстрирующую диагностику и лечение гипотиреоза во время беременности, и разберем ее пошагово.
• Ситуация 1. ТТГ 0,1–2,5 мЕд/л. В целом какого-либо дальнейшего дообследования в этом случае не требуется. Риски, связанные с беременностью, минимальные: как говорится, «готов к труду и обороне!».
• Ситуация 2. ТТГ в пределах 2,5–10,0. В данном случае крайне необходимо исследовать уровень АТ к ТПО.
Если АТ к ТПО (+) и ТТГ находится в пределах 2,5–4,0 мЕд/л, то, как видно на схеме, «может быть назначен левотироксин». Что здесь имеется в виду? Прежде всего гормон назначается женщинам с факторами риска, например, если у женщины в анамнезе было привычное невынашивание беременности, то можно назначить 50 мкг тироксина.
Если АТ к ТПО (+) и ТТГ в пределах 4,0–10,0 мЕд/л, то назначение гормонов не вызывает сомнений, учитывая высокие риски развития истинного (первичного) гипотиреоза, и в данном случае польза превышает риск. Доза может быть больше, чем 50 мкг. Однако с учетом того, что наша страна относится к зоне йододефицита, ваш покорный слуга назначит в такой ситуации тироксин даже без отягощенного анамнеза.
Если АТ к ТПО (—) и ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л, то лечения не требуется (за исключением случаев, когда планируется ЭКО).
Если АТ к ТПО (—) и ТТГ в пределах 4,0–10,0, то снова возникает рекомендация «может быть назначен левотироксин», и мы уже знаем, как ее интерпретировать. Но я еще раз напомню, что Россия и практически все страны СНГ – это местности с йододефицитом, и я придерживаюсь позиции, что при таких показателях лучше назначить тироксин.
• Ситуация 3. ТТГ более 10 мЕд/л. Мы выявили у пациентки манифестный гипотиреоз, который не оставляет вопросов о том, лечить его или не лечить: в такой ситуации мы назначаем полную дозу тироксина.
Хочу отметить один важный момент. Мои соотечественники очень любят измерять побольше показателей, и это приводит к тому, что часто выявляются нормальный уровень ТТГ и низкий уровень Т4 свободного. Такая ситуация называется изолированной гипотироксинемией, и она… не требует лечения.