Как часто мониторировать уровень ТТГ?
После старта терапии беременную пациентку следует повторно обследовать и измерить у нее уровень ТТГ в сыворотке через четыре недели. Цель данного исследования состоит в том, чтобы поддерживать уровень ТТГ в нижней половине референтного диапазона до 2,5 мЕд/л.
Если ТТГ остается выше нормального референтного диапазона для конкретного триместра, дозу Т4 можно увеличить на 12–25 мкг/сут. ТТГ следует измерять каждые четыре недели в течение первой половины беременности, поскольку часто требуется коррекция дозы. Во второй половине беременности ТТГ можно контролировать реже (но не реже одного раза в триместр), если доза остается неизменной.
Что будет после беременности?
Многих пациенток волнует вопрос, навсегда ли это? Чтобы на него ответить, важно еще раз вспомнить о том, что нормы ТТГ во время беременности отличаются от «небеременных» норм, и вполне возможно, что после родов такая терапия уже не потребуется. По данным одного исследования, до 75 % женщин, которые принимали тироксин во время беременности, при дальнейшем наблюдении в течение пяти лет не нуждались в заместительной терапии[63]. Но решать этот вопрос желательно уже после завершения грудного вскармливания.
А если не пить гормоны?
Надеюсь, что я смог убедить подавляющее большинство читателей этой книги в том, что абсолютно не страшно принимать гормоны щитовидной железы пожизненно – это не несет никаких рисков и побочных эффектов, если гормоны вам действительно необходимы. Но фраза «посадили на гормоны» угнетает многих пациентов зачастую именно из-за самой конструкции этого предложения.
Как я уже писал ранее, современное информационное пространство просто кишит всевозможными кудесниками и их чудо-методиками, которые дают гарантии и обещания «помочь уйти от гормонов». Эксперименты существую самые разные, на любой вкус и цвет! Давайте предположим, что пациент с аутоиммунным тиреоидитом все-таки решается на такую авантюру, слепо поверив выбранному им «авторитету», и под давлением этого сомнительного «авторитета» он отказывается от ежедневного приема тироксина. Этому пациенту важно помнить о таком понятии, как микседематозная кома. О ней я хочу рассказать подробнее.
МИКСЕДЕМАТОЗНАЯ КОМА – это крайняя степень запущенного и нелеченого гипотиреоза, это жизнеугрожающее состояние с очень высокой вероятностью смертельного исхода, который оценивается в 30 %. То есть риски умереть и не выкарабкаться из микседематозной комы существуют у каждого третьего пациента (согласитесь, что это немало!). К счастью, в наше время такое состояние возникает все-таки достаточно редко, но полностью исключать риски его развития нельзя.
Итак, что же происходит в организме человека при микседематозной коме? Важно не забывать о том, что у пациента с гипотиреозом не работает щитовидная железа, и данная патология запускает в организме целый ряд других негативных процессов, который можно представить в виде следующей схемы.
Не работает щитовидная железа.
В крови снижается концентрация свободного Т4 и свободного Т3.
Клеткам и тканям необходимо «топливо» для нормального метаболизма, но топлива нет.
Включаются компенсаторные механизмы, которые какое-то время поддерживают жизнедеятельность.
Эти механизмы не вечны, и рано или поздно их становится недостаточно.
Организм «сдается».
У таких пациентов можно наблюдать симптомы, которые связаны прежде всего с угнетением нервной системы: они проявляются в заторможенности, спутанности сознания, оглушенности. Могут возникать судороги, в том числе и из-за снижения уровня натрия в крови.
Вторая группа симптомов, характерных для микседематозной комы, связана с угнетением дыхательного центра в головном мозге. Это ведет к снижению частоты дыхания, что, в свою очередь, приводит к накоплению в организме углекислого газа (гиперкапния) и уменьшению уровня кислорода (гипоксия). Многим пациентам в таком состоянии требуется искусственная вентиляция легких.
Следующим большим и важным блоком симптомов при микседематозной коме являются негативные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: снижается частота сердечных сокращений, уменьшается объем крови, который выбрасывается сердцем за одно сокращение, уменьшается также и тонус сосудов. Все это ведет к снижению кровообращения.
Диагностика микседематозной комы относительно проста. При таком состоянии в анализах можно увидеть классическую картину: низкий уровень свободного Т4 и высокий уровень ТТГ (он может быть также снижен при вторичном гипотиреозе).
Еще одним показателем, который необходимо исследовать у пациентов, является уровень кортизола. Проблема в том, что такие симптомы могут характеризовать надпочечниковую недостаточность – заболевание, при котором надпочечники не вырабатывают должного количества кортизола (не следует путать реальное заболевание с мракобесным диагнозом «синдром усталых надпочечников»). Это очень важно, потому что при диагностике сразу двух аутоиммунных заболеваний (щитовидной железы и надпочечников) ни в коем случае не следует начинать восполнение дефицита только с гормонов щитовидной железы, игнорируя кортизол. Такое лечение может подлить масла в огонь и усугубить клиническую картину.
Надеюсь, теперь вы понимаете, что эксперименты с полным отказом от гормонов щитовидной железы могут привести к крайне тяжелым состояниям, которые могут закончиться даже смертельным исходом.
Глава 7Йод и гипотиреоз
Как мы уже выяснили из предыдущих глав, йод является одним из важнейших микроэлементов для нашего организма, потому что он необходим для синтеза гормонов щитовидной железы. Он непосредственно входит в их состав, поэтому крайне важно обращать внимание на уровень потребления йода среди населения.
В этой главе мы немного выйдем за рамки гипотиреоза и обсудим ряд других аспектов, связанных с потреблением йода.
Как мы получаем йод
В разных странах мира потребление йода очень сильно различается. Оно может зависеть от географического положения страны и особенностей питания населения. Основными источниками йода в рационе человека являются следующие продукты: рыба, морепродукты, морские водоросли, питьевая вода, овощи и фрукты, которые выращены на почве с достаточным содержанием йода. Кроме того, этот микроэлемент можно получать с помощью продуктов, которые йодированы промышленным способом. Многие из вас уже догадались, что речь идет прежде всего о йодированной соли, но на прилавках магазинов можно также найти йодированное молоко или специи.
Нормы потребления йода
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует следующие ежедневные нормы потребления йода[64]:
• 90 мкг для младенцев и детей до 5 лет;
• 120 мкг для детей от 6 до 12 лет;
• 150 мкг для детей старше 12 лет и взрослых;
• 250 мкг при беременности и лактации.
И сразу напрашивается вопрос: как понять, достаточно ли йода я получаю?
Спешу вас огорчить: в настоящее время оценить обеспеченность йодом отдельного человека практически невозможно!
Исследование содержания йода в крови неинформативно для такой диагностики, потому что практически все запасы йода находятся не в крови, а в щитовидной железе. Точно так же неинформативными будут анализы волос или ногтей на всевозможные микроэлементы – они отражают, скорее, лишь то, в какой местности вы были, а не фактический уровень микроэлементов в вашем организме. Недавно я услышал о народном способе такой «диагностики», который предлагает сделать йодовую сеточку на коже и посчитать, через сколько минут йод впитается. Честно говоря, на это я могу всего лишь недоуменно пожать плечами, потому что комментировать такой метод не имеет никакого смысла: он непонятен, нелогичен и абсурден.
После прочтения этого абзаца у вас наверняка возникнет второй вопрос: «Доктор Хан, но в этой книге вы уже неоднократно говорили о том, что страны СНГ относятся к регионам умеренного йододефицита. Как удалось это выяснить?» Доктор Хан полностью отвечает за свои слова, поэтому сейчас мы разберемся в этом вопросе.
Как я уже сказал, оценка обеспеченности йодом практически невозможна у ОТДЕЛЬНОГО человека, но в рамках целой популяции, например, населения одного города, региона или даже страны, это сделать можно.
Содержание йода можно оценить в суточной моче: он практически на 90 % выводится с мочой. Если мы захотим понять, достаточно ли йода получают с пищей жители деревни Х, то мы попросим каждого из них (или хотя бы подавляющее большинство) собрать свою суточную мочу для анализа. Затем мы в лаборатории измерим количество выделяемого йода у каждого человека и выведем среднее арифметическое этих значений – данный показатель называется «медиана йодурии».
Медиана йодурии будет характеризовать состояние популяции в следующей градации:
• Дефицит йода легкой степени —
от 50 до 99 мкг/л.
• Умеренный дефицит йода —
от 20 до 49 мкг/л.
• Тяжелый дефицит йода – < 20 мкг/л.
Но я еще раз повторю, что такие исследования полезны только в отношении целой популяции. Отдельным гражданам не стоит в течение суток собирать свою мочу в банку и сдавать ее на анализ «просто для интереса» – ваши индивидуальные показатели будут малоинформативными.
В последние годы в отношении преодоления йододефицита достигнуты значительные успехи. Во многих странах даже приняты законы о йодировании соли. Но я хочу еще раз с грустью констатировать тот факт, что страны СНГ по-прежнему относятся к регионам с умеренным йододефицитом, в отличие от таких стран, как США, Канада, Норвегия, Швеция, Финляндия, Швейцария, Австрия, Бутан, Перу, Панама, Македония и Япония, где достигнуто устойчивое потребление йода (см. карту).