АУТОИММУННЫЙ ТИРЕОИДИТ – это поражение щитовидной железы клетками иммунной системы: орган поражается, «выходит из строя» и не может выполнять свою функцию. Если нет нормальной работы органа, то, следовательно, нет достаточного количества гормонов, которые он вырабатывает. А нехватка гормонов в крови и есть гипотиреоз.
Резюмируем: ГИПОТИРЕОЗ – это последствие аутоиммунного тиреоидита. Но является ли большой ошибкой использование этих слов как синонимов? Скорее нет, так как в подавляющем большинстве случаев (более 90 %) причиной гипотиреоза является именно АИТ. Помимо АИТ, к гипотиреозу может приводить хирургическое удаление железы из-за других заболеваний (например, из-за рака) или радиойодтерапия.
Поехали дальше: почему «первичный»? Наверное, есть еще и «вторичный», а может быть, даже и «третичный»? Вечно эти врачи все усложняют! Ну что, доктор Хан, раз ты это написал, то объясняй!
Вызов принят! Я попробую объяснить все это не на сложном медицинском, а на понятном «человеческом» языке.
В эндокринологии термин «первичный» подразумевает поражение периферического органа. В нашем случае поражен не «центр» (то есть гипофиз), а сама щитовидная железа. По аналогии с этим понятием есть первичный гипокортицизм (поражение надпочечников) и первичный гипогонадизм (поражение половых желез – гонад).
Мы используем термин «вторичный» при поражении «центра», то есть гипофиза. Если говорить об этом относительно дуги «гипофиз – щитовидная железа», то диагноз будет называться «вторичный гипотиреоз». Это означает, что щитовидная железа сохранна, она работает, но нет стимулов в виде гормона ТТГ, потому что гипофиз по разным причинам (это могут быть облучения головы, травмы, операции) не работает.
Для наилучшего понимания приведу простой пример из жизни. Вы находитесь на автозаправке, где колонка с бензином – это центральное звено. Оно посылает импульс (бензин) на «периферию» – предположим, в бак вашей машины, но двигатель не заводится. Где могут быть проблемы? «Первично» в вашей машине (например, сломался двигатель) или «вторично» (что-то не так с самой бензоколонкой, хотя автомобиль в рабочем состоянии).
Фух, сложные термины позади. Теперь поехали дальше.
Итак, вновь возвращаемся к термину «первичный гипотиреоз». Нам нужно доказать, что «авария» произошла в самой щитовидной железе и она не вырабатывает гормоны. Вы можете сказать, как это сделать? Какой показатель необходимо измерить в крови?
Конечно, большинству из вас захочется напрямую сдать в лаборатории анализы на уровень гормонов Т4 и Т3. Это логично, ведь если щитовидная железа не работает, то не будет и этих самых гормонов. Отчасти вы правы, но есть нюансы, а вся эндокринология состоит из нюансов.
Первым шагом для оценки функции щитовидной железы является измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ). Без паники, сейчас все объясню! Дело в том, что уровень ТТГ – это самый чувствительный показатель. Между ним и непосредственно самими гормонами щитовидной железы существует отрицательная логарифмическая связь. Это означает, что очень незначительные изменения концентрации свободного Т4 в сыворотке крови вызывают значительные изменения концентрации ТТГ. Например, уменьшение вдвое уровня циркулирующего Т4 сопровождается стократным (!!!) увеличением уровня ТТГ!
Запомните: если вы хотите проверить свою щитовидку, то сдать нужно всего один анализ – на ТТГ, и если он в норме, то ваша щитовидная железа работает отлично. При этом утверждение, что если ТТГ в порядке, то делать УЗИ не нужно, является мифом: это разные вещи!
Теперь вполне обоснованно можно перейти к следующему вопросу: что считать нормой? Отвечу так: общепризнанные границы уровня ТТГ – показатели от 0,4 до 4,0 мЕд/л, однако страсти по этому поводу кипят нешуточные. Возможно, многие из вас даже сталкивались с такой ситуацией, когда врач перечеркивает нормы на бланке из лаборатории и озвучивает пациентам «свои». Но «свои» нормы на то и «свои», что у каждого врача они различаются. Давайте поговорим о том, как вообще была определена норма и что это такое.
Как правило, границы нормальных показателей определяются по результатам крупных популяционных исследований, из которых исключаются пациенты с заболеваниями щитовидной железы, отягощенной наследственностью или повышенными антителами. То есть, условно говоря, норма – это среднее значение уровня ТТГ у молодых здоровых пациентов.
Сторонники того, что нормой является ТТГ менее 2,5, ссылаются на монографию Национальной академии клинической биохимии. В ней утверждается, верхняя граница нормы должна быть до 2,5 мЕд/л, потому что у 95 % обследованных добровольцев значения в сыворотке находились в пределах от 0,4 до 2,5 мЕд/л[20].
Однако популяционное исследование в Германии с участием более 450 человек без заболеваний щитовидной железы установило нормальный диапазон ТТГ от 0,3 до 3,63 мЕд/л[21]. В настоящее время нет убедительных данных для того, чтобы искусственно снижать верхнюю границу нормы ТТГ с 4 до 2,5.
На своих приемах я регулярно встречаюсь с необоснованным занесением здоровых пациентов в реестр больных гипотиреозом. Да, да, таким «пациентам» выставляется диагноз и назначается постоянная терапия! Я называю это «лечение не пациента, а анализов», не говоря уже о том, что от такого псевдолечения польза для здоровья бывает крайне сомнительной.
Большинство мировых клинических рекомендаций, в том числе и российские рекомендации по гипотиреозу 2021 года, признают нормой диапазон 0,4–4,0 мЕд/л, однако к этому необходимо добавить некоторые комментарии.
• У планирующих беременность или уже беременных женщин важно учитывать кое-какие нюансы – об этом мы поговорим в отдельной главе.
• Пациенты старшей возрастной группы имеют более высокие уровни ТТГ (до 7,5 мЕд/л). Например, по данным национального исследования здоровья и питания III (NHANES III) с участием 16 533 человек был выявлен возрастной сдвиг в сторону более высоких концентраций ТТГ у пожилых пациентов[22].
• Индивидуальные показатели ТТГ будут также у пациентов после удаления щитовидной железы по поводу рака (но этот вопрос выходит за рамки обсуждения нашей книги).
• На концентрацию ТТГ могут влиять некоторые лекарственные препараты и добавки. Например, пациенты, которые принимают от 5 до 10 мг биотина от выпадения волос, могут иметь ложные результаты.
Показатель ТТГ более 10 мЕд/л практически всегда подтверждает диагноз. В моей практике были показатели и 120, и 200 (при верхней норме до 4,0). Клиническая картина может быть разнообразной – от сильного изнеможения и явного снижения качества жизни до отсутствия каких-либо жалоб.
Уровень ТТГ в пределах от 4,0 до 10,0 скорее будет указывать на субклинический гипотиреоз.
Итак, как мы и договорились, первый тест для оценки функции щитовидной железы – измерение в крови уровня ТТГ. При его повышении стоит переходить к исследованию уровня Т4, а именно его свободной части, так как она является функционально активной (вспоминаем аналогию с дождливой улицей). Свободный от белков гормон Т4 составляет лишь малую часть от общего количества – всего около 0,03 %.
При анализе показателя свободного Т4 стоит опираться на нормы в каждой конкретной лаборатории.
При интерпретации двух результатов (ТТГ и свободного Т4) мы получаем две ситуации.
• Если ТТГ повышен, а свободный Т4 снижен – это первичный гипотиреоз (в этом случае ТТГ, как правило, больше 10).
• Если ТТГ повышен, а свободный Т4 в норме – это субклинический гипотиреоз.
Первый случай с большой вероятностью потребует лечения гормоном тироксин. А вот вторая ситуация заслуживает отдельной главы: дело в том, что она встречается довольно часто, и, к сожалению, в клинической практике она также часто лечится, но необоснованно.
Необходимо ли всем людям ежегодно контролировать уровень ТТГ? Этот вопрос остается открытым: исследования, которые оценивали целесообразность массового скрининга, не дали однозначного ответа. Однако я, как врач-эндокринолог, вижу в своей работе огромную переоцененность этого показателя, да и гипотиреоза в целом: это безобидное заболевание возвели в ранг «несовместимого с жизнью»! Я бы рекомендовал исследовать уровень ТТГ прежде всего пациентам с жалобами, которые были описаны в отдельной главе. Вторая группа – это планирующие беременность и уже беременные женщины. Страны СНГ повсеместно относятся к региону умеренного йодного дефицита, а на ранних сроках беременности полноценная функция щитовидной железы крайне важна. В третью группу я бы отнес людей старше 65 лет, так как среди пожилых людей распространенность гипотиреоза высока.
Антитела к щитовидной железе
Несмотря на то что в диагностике АИТ рекомендуется соблюдать определенные этапы, многие клиницисты исследует всю панель сразу (ТТГ, свободный Т4, а также АТ к ТПО и АТ к ТГ), особенно при высоком подозрении на наличие гипотиреоза.
Антитела к ТПО и к ТГ присутствуют у подавляющего большинства пациентов с АИТ (около 80–90 %). Этот анализ позволяет убедиться в аутоиммунной природе заболевания. Однако вокруг данных показателей существует огромное количество мифов. Давайте их обсудим.
Повышенные антитела без нарушения функции – это не АИТ, это просто повышенные антитела. Напомню, что тиреоидит диагностируется на основе нескольких критериев.
Кроме того, часто бывает так, что антитела повышены в несколько десятков раз (например, при норме до 50 их значение может достигать нескольких тысяч). Это пугает пациента, а если он к тому же попадет к врачу, который умело сгустит краски, тревожность повышается до небес. Попробую вас успокоить: абсолютное значение антител не играет большой роли. Антитела либо повышены, либо нет, и доказательная медицина их не снижает или никак не повышает. Попытки были, но они оказались безрезультатными.