Существует достаточно много людей, которые имеют значительно повышенные антитела, при этом функция щитовидной железы у них остается стабильной. Так нужны ли нам эти игрища, сравнимые с борьбой с ветряными мельницами?
Заканчивая описание лабораторных показателей, я хочу затронуть еще одну не совсем типичную ситуацию для АИТ, при которой ТТГ может быть не повышен, а, наоборот, снижен.
Наряду с заболеваниями, когда гормонов щитовидной железы в организме бывает недостаточно, есть также и противоположные состояния, когда их становится очень много. Такое состояние называется гипертиреоз. При данной патологии мы можем увидеть в лабораторных анализах низкий уровень ТТГ и высокие (или нормальные) показатели Т4 и свободного Т3.
К такой картине могут приводить разные заболевания, и в подобных случаях критическим моментом является правильная диагностика. Дело в том, что от диагноза зависит дальнейшая тактика ведения пациента, которая в каждом конкретном случае очень отличается.
Одна из самых распространенных причин гипертериоза – болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб). При этом заболевании в организме выделяется еще один вид антител, которые называются антителами к рецепторам ТТ. Но в отличие от привычных нам АТ к ТПО или ТГ эти молекулы не блокируют, а, наоборот, стимулируют щитовидную железу работать активнее: она «заводится» и вырабатывает гормонов больше, чем нужно.
При гипертиреозе пациент может предъявлять классические жалобы: учащенное сердцебиение, тремор (дрожь) рук, эмоциональная нестабильность, тревожность, снижение веса и т. д.
В настоящее время возможны три вида лечения данной патологии: консервативное (таблетками), с помощью радиоактивного йода или хирургическое. Выбор терапии индивидуален, но все эти методы нацелены на сам источник гиперпроизводства гормонов, то есть на саму щитовидную железу в попытках ее «усмирить» или вообще избавить организм от такого непослушного органа.
Вторая причина низкого ТТГ – это подострый тиреоидит. Как правило, он возникает после перенесенной инфекции: изменения в иммунитете приводят к повреждению щитовидной железы, происходит ее деструкция (разрушение), и гормоны, находящиеся внутри железы, поступают в кровь. Давайте вспомним фолликулы, которые в начале книги мы сравнивали с шариками, внутри которых содержатся гормоны. Представьте, что эти шарики проткнули и содержимое вытекло. В такой ситуации либо пациент вообще не предъявляет никаких жалоб, либо его может беспокоить боль в горле, повышение температуры тела в совокупности с такими же жалобами, что и при болезни Грейвса. Тогда лечение будет совершенно другим. При удовлетворительном самочувствии пациента можно просто наблюдать, а при выраженных симптомах ему может быть назначен курс глюкокортикоидов. В данном случае гормонов в крови бывает много не потому, что их вырабатывает избыточно железа́, нет! Причина другая, и заключается она в том, что орган поврежден и нужно дать время, чтобы его «раны зажили». И «усмирять», как в первом случае, его не надо, поэтому и тактика ведения пациента отличается радикально.
Почему я все это так долго и подробно рассказываю? Думаю, многие из вас уже догадались, что начальная фаза аутоиммунного тиреоидита может сопровождаться не повышением ТТГ, а его снижением. В тот самый момент, когда уже известные нам антитела к ТПО и лимфоциты повреждают фолликулы (шарики), что ведет к разрушению их мембран, коллоид, в котором содержатся гормоны, выходит в кровь. Соответственно, уровень Т4 в крови повышается, а по отрицательной обратной связи ТТГ снижается. Такая ситуация тоже не требует никакого медикаментозного лечения. Спустя некоторое время тиреотоксикоз пройдет, а в дальнейшем возможны два пути развития ситуации: либо функция щитовидной железы восстановится, либо возникнет уже истинный гипотиреоз.
Поясню, почему мне было важно уделить внимание диагностике причин низкого ТТГ, отойдя от основной темы. Дело в том, что одной из самых распространенных ошибок у моих коллег является назначение антитиреоидного препарата всем подряд при низком ТТГ. Это в корне неправильно и зачастую неоправданно! Прежде чем назначать такой препарат, нужно убедиться в том, что у пациента болезнь Грейвса, – во всех остальных случаях каких-либо активных вмешательств может не потребоваться.
УЗИ щитовидной железы
Теперь можно перейти к заключительному пункту нашего обсуждения и поговорить о том, что можно увидеть при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.
Начнем с того, что УЗИ – это очень субъективный метод медицинского исследования, потому что его результаты во многом зависят от профессионализма врача, который его выполняет. Это особенно важно при узловых образованиях, когда от того, что «увидит» и опишет специалист, зависит дальнейшая тактика лечения. УЗИ – это недорогой и безопасный метод, который является золотым стандартом для оценки щитовидной железы.
Выделяют две формы аутоиммунного тиреоидита: гипертрофическую и атрофическую. В первом случае объем щитовидной железы увеличивается (напомню, что верхняя граница нормы составляет до 18 мл у женщин и до 25 мл у мужчин), а во втором случае он уменьшается. Однако переживания насчет маленькой щитовидки или незначительно увеличенной щитовидной железы будут абсолютно беспочвенны, если показатели гормонов в норме.
Хочу отметить, что очень важно четко разделять, что дают исследования: анализы отвечают на вопрос, как работает орган, а УЗИ дает представление о том, как этот орган выглядит. Эти различия легко прослеживаются при раке щитовидной железы. Когда гормон ТТГ находится в пределах нормы, пациент и/или врач могут сделать ложные выводы: если с гормонами все хорошо, то делать УЗИ не надо. Но важно знать, что вполне возможно выявить подозрительный узел, пропунктировать его и подтвердить рак даже при абсолютно идеальном показателе ТТГ.
Точно так же изменения при АИТ могут, наоборот, появляться раньше, чем гормональные изменения, или раньше повышения антител к ткани щитовидной железы.
При ультразвуковом исследовании выявляются диффузные изменения со снижением эхогенности – это главный признак, который характеризует поражение щитовидной железы.
Врач ультразвуковой диагностики не может выставить диагноз «аутоиммунный тиреоидит» – надеюсь, что теперь вы понимаете почему. В заключении указывается сам факт изменений – грубо говоря, описывается только то, что видит врач УЗИ.
Источник: предоставлено доктором медицины Дженнифер А. Сипос
Подводя итог этой главы, я хочу еще раз подчеркнуть, что диагностика АИТ основывается на нескольких критериях. Казалось бы, в этом нет ничего сложного, но на своих приемах я ежедневно встречаю пациентов, которые убеждены в том, что у них есть АИТ. И очень часто диагноз снимается, тревожность пациента уменьшается, и его жизнь налаживается.
Напомню в очередной раз, что отдельно повышенные антитела без нарушения функции щитовидной железы – это не АИТ. Отдельные изменения по данным УЗИ щитовидной железы без нарушения функции – это тоже не АИТ.
А теперь расскажу немного о своих личных наблюдениях на примерах из практики. Иногда, услышав впервые о своем заболевании, пациенты погружаются в уныние, сгущая краски по поводу прогнозов на будущее и вспоминая знакомых юристов, которые помогут написать завещание… В таких случаях я, не жалея своего драгоценного времени, беру лист бумаги и ручку и начинаю рисовать. Да-да, я рисую пациентам схемы и объясняю на пальцах их проблему, как в укороченной версии этой книги. И плавно дойдя до момента, который рассказывает принцип лечения, я замечаю успокоение в мимике, жестах и взгляде таких пациентов.
Аутоиммунный тиреоидит – это одно из самых «благоприятных», если так можно выразиться, заболеваний. От пациента требуется немного: всего лишь прием одной таблеточки утром. В остальном жизнь с таким диагнозом практически ничем не будет отличаться от жизни других людей. Просто у кого-то щитовидная железа работает сама, а у кого-то она «устала» функционировать, и ей приходится помогать.
Глава 4Лечение гипотиреоза
Эта глава моей книги будет, пожалуй, одной из самых волнительных, ожидаемых и в то же время обсуждаемых. На своих приемах я регулярно слышу от пациентов фразы типа «посадили на гормоны», «не хочу принимать гормоны», «мне сказали, что все мои проблемы из-за того, что принимаю гормоны», «я принимаю гормоны, поэтому поправилась» и, наконец, «моя жизнь ухудшилась после того, как мне были назначены гормоны».
Чтобы прояснить подобные ситуации, давайте постепенно, логично и спокойно разбираться с лечением гипотиреоза. Надеюсь, что к концу главы вы сами сделаете определенные выводы и выводы эти будут правильные (я проверю!).
Обсуждение особенностей лечения гипотиреоза я хочу начать с мифов и ложных переживаний.
В народе бытует миф, что любые гормоны – это страшно, хотя на самом деле это не так. При общении с пациентами я всегда прошу их представить человека с серьезными аутоиммунными заболеваниями, например с такими, как системная красная волчанка (СКВ) или ревматоидный артрит. Список таких заболеваний очень большой, и основным лечением многих из них тоже является терапия гормонами, но эти гормоны другие: это глюкокортикостероиды. Многие из вас наверняка слышали названия таких препаратов – они стали особенно популярны во время коронавирусной инфекции. Так вот, этот вид гормонов действительно может приводить к серьезным осложнениям, например, увеличению веса (вплоть до ожирения), повышению артериального давления, снижению минеральной плотности костей (остеопорозу) и т. д. (это называется «медикаментозный Кушинг»). Но мы, врачи, вынуждены их назначать, даже несмотря на все негативные последствия, потому что это спасает жизнь пациенту, и польза в данном случае превышает риски.
Хочу отметить, что не вся гормональная терапия действует по такому же принципу. Но давайте обо всем по порядку. Мы вновь и вновь будем возвращаться к уже прочитанному, чтобы восстанавливать в памяти пройденное и с бóльшим пониманием приходить к логическому продолжению.