Иногда весьма необычные ситуации становятся причиной панических атак. У одного моего пациента приступы паники возникали, когда на небе вдруг появлялись облака. Угасающий солнечный свет будил в его сердце тревожное предчувствие; в солнечные дни он боялся выходить на улицу, чтобы вдруг не увидеть надвигающуюся облачность. Из-за этого ранее ему уже ставили неверный диагноз: психиатр-фрейдист, которого он посещал в течение пятнадцати лет, был убежден, что у пациента легкая форма психоза. На самом же деле он страдал паническим расстройством с агорафобией. Когда пациент наконец понял это, мы смогли разработать для него подходящую и вполне эффективную программу лечения.
Ваша первая паническая атака
Хотя предсказать начало первой панической атаки невозможно, есть свидетельства, что недавнее расставание или его угроза, болезнь (часто недиагностированная, например невысокая температура, которая ослабляет организм), повышение ответственности, похмелье или отказ от наркотиков, усталость или потери и неудачи в других областях жизни способны спровоцировать панические атаки. Но в большинстве случаев невозможно определить, что именно стало их первопричиной. От этого тревога только растет, ведь кажется, что приступы паники возникают из ниоткуда, непредсказуемо – и это буквально истощает.
Как я уже говорил, первая паническая атака обычно возникает без видимой причины и интерпретируется катастрофически. Из-за этого усиливается сверхбдительность, то есть постоянное сосредоточение на любых признаках возбуждения и необычных ощущениях. Вместе с этим растет доверие к неправильной интерпретации происходящего – «У меня сердечный приступ» или «Я схожу с ума». Это приводит к повторению панических атак.
Например, моя пациентка Джанет однажды шла по улице и обратила внимание на то, что ее сердце бьется довольно быстро. Потом она почувствовала дезориентацию. Чем больше Джанет фокусировалась на своих внутренних ощущениях, тем больше пугалась, что теряет контроль над собой. Она стала думать: «Боже мой! Сейчас у меня будет паническая атака! Я перестану себя контролировать и упаду в обморок прямо посреди улицы!» Из-за этого ее страх и физическое возбуждение только усилились, и случилась полноценная паническая атака.
Со временем у многих людей развивается агорафобия – страх мест и ситуаций, которые могут вызвать паническую атаку. Это происходит, когда тревога возникает в определенных условиях: «Если я пойду в кино, мне покажется, будто меня заперли, и случится паническая атака» или «Если я пойду в торговый центр, я не смогу найти выход и случится паническая атака».
Если тревога продолжит вас мучить, вы, пытаясь защититься и подготовиться, вероятно, прибегнете к охранительному поведению. Вы станете рассчитывать на то, что присутствие других людей или определенные действия помогут снизить опасность: например, будете просить кого-то сопровождать вас, искать утешения, пытаться снизить эффект, производимый тревожным стимулом, и сократить количество занятий, которые, как вам кажется, способствуют возбуждению (например, занятия спортом). В результате вы начнете верить, что без охранительного поведения случится нечто ужасное. Например, «Если я не буду придерживаться за стену, я упаду в обморок».
Джанет опиралась на стену каждый раз, когда начиналось головокружение. Она также заметила, что ощущение дезориентации усиливалось, если на улице ярко светило солнце. Джанет стала чаще носить солнечные очки. Через несколько месяцев она поняла, что чувствует себя в большей безопасности, если рядом с ней кто-то есть, и старалась по возможности не выходить никуда в одиночестве. Она думала: «Если у меня закружится голова и я почувствую, что сейчас упаду в обморок, мой друг меня поддержит. Или в крайнем случае вызовет врача».
Почему развивается паническое расстройство?
Мы с полной уверенностью можем сказать, что паническое расстройство, как и другие тревожные расстройства, берет начало в эволюционной истории человечества. Оно основывается на страхах, которые когда-то имели адаптивную функцию. Чтобы убедиться в этом, достаточно просто рассмотреть список типичных ситуаций, которые вызывают панические атаки. К ним можно отнести прогулки в людных местах, посещение переполненных магазинов или театров, пересечение открытых пространств, авиаперелеты, вождение машины по мосту или в тоннеле, нахождение на краю балкона, взгляд вверх (или вниз) с крыши небоскреба, поездки на лифте и т. д. На самом деле список весьма разнообразен. Что же объединяет все эти страхи? Почему столь непохожие ситуации вызывают у людей одну реакцию – панику?
Ответ очевиден: все эти ситуации отражают опасности, с которыми постоянно встречались наши доисторические предки. Например, в толпе или туннеле мы боимся задохнуться: пациенты, испытывающие панику в подобных ситуациях, часто описывают проявления гипервентиляции, беспричинное ощущение нехватки воздуха. Другие чувствуют себя запертыми в ловушке, беззащитными перед враждебными силами. Люди, которые боятся замкнутых пространств, обычно сразу ищут возможные пути к отступлению: предпочитают места у прохода или недалеко от аварийного выхода. Бывает, что паника возникает, наоборот, на открытых пространствах – явная отсылка к боязни нападения хищников. Наши предки с равнины Серенгети наверняка испытывали те же страхи; да и сегодня животные, например мыши, предпочитают обходить открытое пространство и скрываться в кустах. Когда мы смотрим вниз с верхних этажей небоскреба, от высоты возникает естественное головокружение – и, когда мы поднимаем голову, чтобы рассмотреть небоскреб снизу, мы вспоминаем это ощущение. Практически все ситуации, с которыми связаны панические атаки, можно подобным образом сопоставить с опасностями примитивного мира.
Хотя происхождение этих страхов для нас понятно, не так легко объяснить, почему у кого-то они перерастают в настоящее расстройство. Паническая атака возникает не только вследствие типичных первобытных страхов, но и как результат ощущения, что реакция человека на этот страх будет катастрофической – то есть это страх страха. Пациент фокусируется на своих внутренних ощущениях: он думает не «Со мной случится что-то плохое», а скорее «Похоже, я схожу с ума» или «Кажется, сейчас у меня будет сердечный приступ». Эту личностную черту называют чувствительностью к тревоге. Из искаженных интерпретаций нормальной физической реакции на опасность и формируется катастрофический страх самой тревоги. Ощущение нехватки кислорода якобы говорит о том, что человек задыхается. Усиление сердцебиения – даже от умеренного напряжения – говорит о надвигающемся сердечном приступе. Поэтому внезапная паническая атака, видимых причин для которой нет, может вызвать длительное паническое расстройство, которое будет со временем воспроизводить себя самое.
Почему некоторые люди более чувствительны к этим циклам страха? Пока точно не известно, но, судя по всему, этому способствует определенное сочетание внутренней предрасположенности и переживаний из раннего детства. Также есть свидетельства некоторой генетической предопределенности, потому что тревожные расстройства часто передаются по наследству. (От панического расстройства страдала моя мать, а в молодости и я сам. К счастью, как раз тогда я начал осваивать техники когнитивной психотерапии, поэтому хорошо понимал, что со мной происходит, и сумел с этим справиться.) Люди, страдающие от панических расстройств, часто более чувствительны к тревоге, яснее осознают свои внутренние ощущения и чувства. Обострение такой чувствительности зачастую предшествует первому обострению панического расстройства, хотя поначалу проявляется как склонность фокусироваться на внутренних ощущениях. А вот когда страх уже активизировался, такая осознанность по отношению к своему состоянию вызывает дополнительные трудности. В любой своей мысли и любом ощущении человек обнаруживает признаки надвигающейся трагедии.
Выделяют также факторы, связанные с жизненным опытом человека. В личной истории людей, у которых развилось паническое расстройство, чаще встречаются ситуации распада семьи (или аналогичная угроза). Значительное число взрослых, страдающих агорафобией, пережили потерю родителя или дома (или она им в какой-то момент грозила). Некоторым уже в раннем возрасте было сложно уезжать в школу или летний лагерь. В ряде случаев правильнее было бы говорить о возобновлении ранней сепарационной тревоги; часто расстройство впервые проявляется только в период ранней взрослости и может быть вызвано потерей отношений, дома, сообщества. Часто первые панические атаки происходят неожиданно и кажутся не связанными с жизненными стрессами. Люди, страдающие паническим расстройством, – какой бы ни была его причина, склонны скрывать свои чувства. Они могут неохотно применять техники решения проблем в отношении собственных эмоций. В вопросах контроля над эмоциями они рассчитывают только на себя – установка, способная осложнить жизнь любому.
Что нужно сделать, чтобы развилась агорафобия?
Мы уже разобрали в вами общий свод правил тревоги. Для развития панического расстройства и агорафобии нужно следовать тем же правилам.
1. Распознавать опасность. (Фокусироваться на своих ощущениях, воспринимать их как признак надвигающейся опасности.)
2. Возводить опасность в катастрофическую степень. (Интерпретировать ощущения как опасные для жизни.)
3. Контролировать ситуацию. (Пытаться управлять дыханием, использовать охранительное поведение.)
4. Избегать или убегать. (Вы избегаете ситуаций, которые заставляют вас тревожиться.)
Вы пытаетесь справиться со сложившейся ситуацией: либо избегая того, что может вызвать тревогу (тем самым развивая полноценную агорафобию), либо используя охранительное поведение. Чаще всего к охранительному поведению относятся просьбы вас сопровождать, попытки контролировать дыхание, напряжение мышц (чтобы не упасть), использование темных очков (чтобы не беспокоило яркое солнце). Но до тех пор, пока вы прибегаете к охранительному поведению, ситуация будет казаться вам опасной.