7. Если вам не удается подавить или прогнать «ненормальные» мысли – это плохой знак. Когда вы поймете, что подавить «неправильные» мысли и образы не удалось, вы заметите, как они возвращаются, иногда становясь только сильнее, – и убедитесь в их неизбежности. Вы уверены, что мысли нужно обязательно контролировать, нельзя просто принимать их как есть, – и потому вы считаете: раз вы не способны управиться с ними, дела обстоят хуже, чем казалось изначально.
8. Когда «неправильные» мысли вернутся, сделайте вывод, что вы больше не контролируете ситуацию. Вы можете сказать себе «Я потерял контроль» или даже лучше «Я теряю рассудок». От этого ваша тревога и подавленность только усилятся, вы продолжите искать способы избавиться от нежелательных мыслей и образов. Но у вас, конечно же, ничего не получится.
9. Продолжайте попытки их нейтрализовать. Вы можете попробовать перепроверки или повторения, возвращаться на шаг назад или молиться, чтобы прогнать мысли и нежелательные образы. На какое-то время ритуалы помогут снизить тревогу. Но навязчивые действия получат положительное подкрепление.
10. Продолжайте нейтрализовывать «плохие» мысли, пока не почувствуете удовлетворение. Продолжайте выполнять навязчивые действия до тех пор, пока не сможете сказать себе: «Ладно, достаточно, это сработало, я больше не так волнуюсь». Это ощущение и будет в дальнейшем определять, как долго вам придется выполнять свои ритуалы.
11. Подкрепляйте свое навязчивое убеждение, что для избавления от опасных мыслей нужно выполнять ритуалы. Так как ритуалы на какое-то время снижают тревогу, вы убеждаетесь в том, что только они помогут вам в борьбе с навязчивыми мыслями. Вероятность того, что в будущем навязчивые мысли вернутся и вы придумаете новые ритуалы для их нейтрализации, только возрастает.
12. Избегайте любых ситуаций, которые могут вызвать появление навязчивых мыслей. Так как с навязчивыми мыслями у вас наверняка ассоциируются определенные ситуации и люди, в конечном итоге вы наверняка станете их избегать. Например, вы можете перестать платить по счетам, чтобы не пришлось прибегать к ритуалу многократной перепроверки; или перестать мыться, потому что иначе придется выполнять все связанные с этим ритуалы; или избегать определенных фильмов, пробуждающих беспокоящие вас мысли и образы.
Итак, мы можем сформулировать свод правил ОКР.
Таблица 6.1. Свод правил ОКР
Преодоление обсессивно-компульсивного расстройства
Хотя часто кажется, что симптомы ОКР встроены глубоко в личность пациента, оно поддается лечению не хуже любого другого тревожного расстройства. При этом главные шаги в работе с ОКР совпадают с теми, которые мы уже рассматривали в предыдущих главах.
1. Определите, чего именно боитесь.
2. Опишите свое охранительное и избегающее поведение.
3. Сформулируйте мотивацию к изменениям.
4. Измените свое отношение к навязчивым состояниям.
5. Выстройте иерархию страхов.
6. Оцените рациональность своего страха.
7. Испытайте страх в воображении.
8. Тренируйтесь встречаться со страхом в реальной жизни.
9. Придерживайтесь долгосрочной стратегии.
Опять же давайте разберем каждый из этих шагов по отдельности.
1. Определите, чего именно боитесь
Людям с ОКР обычно просто справиться с этой задачей. Их страхи требуют постоянного внимания, они вторгаются в жизнь и оказывают на нее огромное влияние. К ОКР можно отнести любую схему тревоги, которая: а) выстроена вокруг нежелательных мыслей; б) сопряжена с определенным странным или ненормальным поведением, призванным держать такие мысли под контролем (имеются в виду навязчивые мысли и действия). Если вы сомневаетесь, есть ли у вас ОКР, разобраться поможет широко известный Моудслейский опросник обсессивности-компульсивности (см. приложение Ж).
Полезно перечислить и записать полный список ваших навязчивых мыслей. Начните с основного страха (например, боязни заразиться, совершить ошибку, беспорядка и т. п.), а после перечислите все предсказания, на которых они основываются. Например: «Если я позволю себе погружаться в сексуальные фантазии, у меня будут неприятности» или «Я заражусь смертоносной бактерией, если дотронусь до газеты, которую до меня читал кто-то еще». Особенно внимательно отнеситесь к слиянию мыслей и действий – то есть к убеждению, что то, о чем вы думаете, влияет на реальность. «Если у меня в голове поселятся жестокие мысли, я сделаю что-то жестокое». Отнесите сюда любые оценочные суждения в отношении собственных мыслей: «Мне жутко стыдно», «Это совсем ненормально» или «Я безнадежно плохой человек». Наконец, детально опишите свои навязчивые действия: к каким прибегаете ритуалам, чтобы избавиться от опасных мыслей, чего избегаете, какие позывы оказываются сильнее вас и делают вашу жизнь сложнее. Для начала важно изобразить точную картину вашего ОКР и его места в вашей жизни. Это поможет создать реалистичную и эффективную программу лечения.
2. Опишите свое охранительное и избегающее поведение
Вот это пациентам с ОКР сделать очень сложно. Дело в том, что их симптомы – по сути и есть их охранительное и избегающее поведение. Навязчивые действия, к которым пациенты прибегают, чтобы сдерживать тревогу, – это и есть охранительное поведение. Вам кажется, что эти ритуалы защитят вас от того, чего вы боитесь, вот почему вы, например, дотрагиваетесь до всех парковочных часов на улице или раскладываете вещи в шкафах в строгом порядке. Другому человеку такое охранительное или избегающее поведение может показаться странным, но, если у вас ОКР, вы просто не видите другого способа почувствовать себя в относительной безопасности. Сьюзен, о которой я рассказывал в начале этой главы, отказывалась физически контактировать с другими людьми, предметами не из ее дома и даже долго не мытыми поверхностями внутри него. Дэн, другой мой пациент, боялся, что если увидит младенца, то не сможет побороть навязчивый позыв ему навредить, поэтому всегда уходил, когда поблизости появлялись маленькие дети.
Постарайтесь перечислить все, чего вы избегаете из-за ОКР: людей, места, вещи. Например, пациент, который боялся, что одержим дьяволом, никогда не смотрел фильмы ужасов. Другой пациент, который боялся радиации, никогда не пользовался часами. Еще один пациент боялся заразиться и потому не уходил далеко от дома, чтобы не пришлось пользоваться общественными туалетами. В охранительное поведение могут превратиться любые действия, которые вам якобы нужно выполнять именно так, а не иначе – например, браться за предметы только через бумажное полотенце или определенным образом мыться. Вам кажется, что ритуал нужно выполнять до тех пор, пока вы не почувствуете, что все вернулось в норму.
Добавьте свойственное вам охранительное и избегающее поведение в главный список страхов. Вы можете сформировать отдельные группы под обобщающими заголовками, например «страх заражения» или «страх хаоса». Обязательно отметьте, что именно вы делаете, чтобы избежать нежелательных объектов, и, конечно же, перечислите, чего избегаете (например, стараетесь ли вы делегировать какие-то действия другим?). Чем подробнее вы опишете это поведение, тем полезнее станет этот перечень для разработки плана лечения.
Таблица 6.2. Чего я избегаю из-за ОКР
Экспозиционная терапия (как в воображении, так и в реальной жизни) – ключ к преодолению ОКР. Вместо того чтобы продолжать избегать тревожных образов и неприятных ситуаций, вы будете сознательно с ними встречаться. Вы избавитесь от нейтрализующего ритуального поведения, доверившись миру во всем его пугающем, беспорядочном, отталкивающем разнообразии. В первое время это вряд ли будет приятно. Как только вы решитесь противостоять своим навязчивым состояниям, ваша тревога на какое-то время усилится. Ведь вы всю жизнь подкрепляли привычку подчиняться пугающим сообщениям своего сознания, приносить жертвы на алтарь страха. Конечно же, вы ощутите дискомфорт, когда попытаетесь эту привычку изменить. Вы коснетесь своих самых главных страхов. Поначалу вы вряд ли почувствуете, что наконец сбежали из тюрьмы, – скорее вам будет казаться, что вы идете прямо в лапы чудовищу.
С другой стороны, нужно оценить не только затраты, но и выгоды, которые вы получите, а для этого сформулировать недостатки образа жизни, который вы вели до сих пор. Билл, один из моих пациентов, сомневался, готов ли он начать предложенное лечение, пока не перечислил все изменения, которые произойдут в его жизни, и хорошенько его не обдумал. Список выглядел так.
Таблица 6.3. Затраты и выгоды преодоления ОКР с помощью экспозиционной терапии
На самом деле, Билл очень удивился, когда увидел все это на бумаге. Он привык тешить себя мыслью, что может запросто справиться со своим ОКР и ради решения этой проблемы не стоит слишком напрягаться. К счастью, жена Билла хорошо на него влияла и всегда поддерживала его. Обсудив со мной получившуюся таблицу, Билл пришел к выводу, что выгоды от лечения превосходят затраты.
Таблица 6.4. Затраты и выгоды преодоления ОКР с помощью экспозиционной терапии
4. Измените свое отношение к навязчивым состояниям
Как я уже упоминал ранее, любые попытки подавить нежелательные мысли только укрепят их власть над вами. Возможно, вы до сих пор убеждены, что не можете позволить себе жить с «плохими» мыслями и в вашем случае подавление все же сработает. Тогда проведите следующий эксперимент. Попробуйте не думать о белых медведях в течение ближайших 15 минут. Как только подумаете о белом медведе – поднимите руку. Скорее всего, окажется, что выбросить из головы образ белого медведя вы просто не сможете. Потому что подавление мыслей просто никогда не работает. Так что, вероятно, вам все же пора избавиться от этой привычки.