Подобные вопросы возникают и по поводу ещё одного научного достижения – так называемых «детей из пробирки». Луиза Браун стала первым ребёнком, чья жизнь началась благодаря усилиям докторов Патрика К. Стептоу и Роберта Эдвардса, а также их коллег из Лондонского университета. Хотя Луиза родилась всего несколько лет назад, прогресс в этой области был настолько стремительным, что к концу 1980-х годов, вероятно, появятся тысячи подобных «пробирочных» детей. С медицинской точки зрения процедура довольно проста: зрелые яйцеклетки хирургическим путём извлекаются из материнского организма, оплодотворяются в лабораторных условиях отцовской спермой, а затем эмбрион имплантируется в матку будущей матери. Таким образом, ребёнок развивается в естественной маточной среде, что делает этот метод идеальным решением для лечения женского бесплодия, связанного с проблемами больных или аномально сформированных фаллопиевых труб. При этом женщина не только беременеет от своего мужа, но и способна выносить ребёнка. В результате малыш оказывается в тёплых объятиях любящей матери, которая, учитывая её историю, скорее всего приложит максимум усилий для его благополучия.
Несмотря на все плюсы, существует ряд моментов, которые вызывают у меня глубокое беспокойство. Искусственное создание жизни представляет собой серьёзное вмешательство в естественные процессы, а наш прошлый опыт показывает, что нас могут подстерегать опасности, о которых мы даже не догадываемся. Часто проблема заключается не в самом вмешательстве, а в том, как оно применяется. Учитывая склонность медицины к механическим и биологическим манипуляциям, сможет ли она побороть искушение использовать эту технологию в массовых масштабах? История фетального мониторинга не внушает оптимизма. Предназначенный изначально для наблюдения за новорождёнными с высоким риском осложнений, мониторинг плода постепенно стал применяться ко всем роженицам, что привело к резкому увеличению числа кесаревых сечений. Неоправданно возросло и количество случаев искусственных родов, использования щипцов и инкубаторов. Метод рождения «детей из пробирки» рискует пойти по тому же пути. А поскольку речь идёт о вмешательстве огромного масштаба, его потенциальный вред может оказаться гораздо выше. Как мы можем быть уверены, например, что гены в оплодотворённой яйцеклетке не будут непоправимо повреждены во время переноса? Пока мы не узнаем обо всех опасностях и преимуществах этого метода, его не следует применять в широких масштабах.
В своё время доктор Джон Б. Франклин, главный врач родильного центра имени Бута в Филадельфии, назвал заботу о здоровье беременной женщины «главным полем битвы» в современном акушерстве. Он задал важный вопрос: «Мы относимся к ней как к больной, до тех пор пока не докажем, что она здорова, или как к здоровой, до тех пор пока не докажем, что она больна?» Во многих случаях, по его словам, женщины рассматриваются как «больные, до тех пор пока не будет доказано обратное».
Как я уже отмечал ранее, тысячи полностью здоровых женщин и новорождённых подвергаются неоправданным рискам из-за такого подхода. Не каждая женщина, поступающая в акушерское отделение, нуждается в медикаментозном лечении, постоянном наблюдении или хирургическом вмешательстве, и, как мне кажется, всё больше акушеров наконец-то начинают принимать это как данность. Под влиянием своих пациенток и собственного понимания медицинской целесообразности многие врачи начинают ограничивать использование технологий, оставляя их лишь для действительно необходимых случаев. В крупных городах это ощущение необходимости перемен в акушерской практике становится всё более очевидным. Как утверждают сами акушеры, это заметно по тому, что большинство из них готовы участвовать в естественных родах, работать совместно с акушерками и принимать роды в альтернативных родильных центрах и других врачебных учреждениях.
Несмотря на вселяющие оптимизм изменения, этого по-прежнему недостаточно. Нужен новый подход к дородовой помощи, который акцентировал бы внимание на чувстве собственного достоинства, человечности и естественности этого процесса, учитывал бы психические потребности женщины наряду с физическими и позволял бы ей и её семье принимать участие в принятии всех решений. В частности, требуется комплексный план ухода, доступный в одном месте, например в медицинском центре или специальной клинике, который охватывал бы все аспекты здоровья женщины, предоставляя ей широкий спектр медицинских, психологических и социальных услуг. Среди них:
• КОНСУЛЬТАНТ ПО РОДАМ. Это опытный и чуткий профессионал, который может быть как врачом, так и акушеркой. Он выступает в роли внимательного наставника для женщины, помогая ей определить свои цели и задачи на период беременности и родов. Он также оказывает поддержку в достижении этих целей и направляет будущую маму к необходимым специалистам и в учреждения, которые могут предоставить тот вид помощи, в котором она нуждается.
• МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ. Сюда входят такие стандартные виды обслуживания, как периодические медицинские осмотры и лабораторные анализы, а также специальные услуги для матерей из группы риска и генетическое консультирование.
• ПРЕДРОДОВЫЕ ЗАНЯТИЯ. На этих занятиях участницы будут получать знания о сексуальных отношениях и питании, анатомии и физиологии родов, а также освоят техники дыхания и релаксации.
• ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. Этот комплексный сервис будет предлагать психотерапию для тех, у кого есть особые проблемы, например матерям-одиночкам и супружеским парам, испытывающим трудности с адаптацией к беременности. Основной частью этой программы станет психологический скрининг-тест, который будет проводиться для всех беременных женщин. Эти тесты успешно используются в Швеции, Германии и ряде других европейских стран для выявления женщин с эмоциональными рисками. Их вопросы направлены на потенциально важные аспекты эмоциональной уязвимости, такие как отношения женщины с матерью, её самооценка, чувства и страхи по поводу родов, отношения с мужем и отцом, а также её психиатрическая история.
Главная ценность этих услуг заключается в том, что они выступают в качестве своеобразной системы профилактики. К примеру, психологическое тестирование рекомендуется проводить уже на первом или втором приёме во время беременности. Если будущая мама набирает высокие баллы по одному или нескольким критериям, у нас появляется достаточно времени, чтобы принять соответствующие меры. Как правило, выбор мер зависит от эмоциональной уязвимости женщины, но в большинстве случаев они включают в себя психологическую терапию. Это может быть семейная консультация, если проблема связана с напряжёнными отношениями в семье, или групповая терапия с другими будущими мамами, если страхи связаны непосредственно с беременностью.
Ещё одно неочевидное преимущество этих тестов заключается в том, что они будут способствовать более тесному сотрудничеству акушеров и психиатров, что пойдёт на пользу как им самим, так и будущим матерям и их детям.
Сегодня акушеры и психиатры напоминают двух дальних родственников из одной семьи. Они обещаются вежливо, но крайне редко, и их диалог в основном сводится к обмену данными о пациентах, которых они ведут сообща. Вместе с тем тот факт, что у них могут быть общие интересы и навыки, которые пересекаются в самые важные моменты жизни человека, до сих пор не был признан большинством представителей обеих профессий. Акушеры привыкли работать самостоятельно, «по свою сторону забора», и обычно психиатр после интернатуры посещает акушерское отделение только в двух случаях: либо когда рождаются его собственные дети, либо когда его приглашают для лечения женщины, страдающей от послеродовой депрессии. Такое положение дел требует изменения. Первым шагом на пути к преобразованиям должно стать развитие акушерской практики, которая будет учитывать психические аспекты, а вторым – появление психиатрии, учитывающей специфику акушерского дела.
Откройте наугад любой журнал по психиатрии, и вы обнаружите там статьи о новых транквилизаторах, антидепрессантах, электросудорожной терапии и поведенческой терапии для пациентов с шизофренией. Но редко в каком из них вы встретите материалы, посвящённые вопросам стрессов и тревожности, связанных с беременностью. Вы не найдёте в этих журналах ничего о психике ещё не родившегося ребёнка. А ведь активное участие психиатрии в решении эмоциональных проблем, связанных с родами, могло бы принести пользу тысячам женщин и их детей. Предметом особого внимания должны стать проблемы будущих мам, входящих в группу высокого риска.
Мы разделили таких женщин на три категории: во-первых, это те, кто излишне обеспокоен своим внешним видом, во-вторых, те, у кого сложные отношения с собственной матерью, и, в-третьих, те, у кого есть проблемы в браке. Вероятно, существуют и другие категории. Перспективным объектом исследования могла бы стать беременная женщина, чья работа является основным источником дохода семьи, а также женщина, вынужденная переезжать во время беременности. Есть основания полагать, что отношение женщины к своей беременности предопределяет характер родов, однако нам необходимо знать больше об этих установках, чтобы своевременно их выявлять и корректировать.
Психиатрия также должна предоставлять программу краткосрочной проблемно-ориентированной терапии для женщин во время беременности. Каждая будущая мама, которая наблюдает, как меняется её тело, волнуется о том, как это отразится на чувствах супруга, видит во сне кошмары о рождении уродливого или умственно отсталого ребёнка или сомневается в своей адекватности как матери, испытывает стресс, связанный с беременностью. Такие тревоги вполне обычны и чаще всего не причиняют никакого вреда, но у некоторых женщин они бывают опасно близки к тому, чтобы вывести их из себя. Эти будущие мамы не обязательно слабее остальных женщин, и они не должны считать себя таковыми. По моим наблюдениям, их самая распространённая проблема – отсутствие под