Но давайте к делу. Как нужно было бы лечить такую пациентку?
Когда мы ставим диагноз «Депрессивный эпизод», мы должны понять, что это за депрессия такая.
Это может быть:
• просто депрессивный эпизод. Когда мы как бэ, хз пока, че и как, но две недели уже плющит;
• рекуррентная депрессия (депрессия больше двух раз за бренную жизнь);
• биполярная депрессия (когда были еще и эпизоды маниакальной тусовочки);
• депрессия на фоне шизофрении;
• депрессия на фоне всяких обычных соматических болезней (сахарный диабет или гипотиреоз).
У этой пациентки была рекуррентная. И маний она вспомнить не смогла. Какие у нас этапы лечения в таком случае?
1. Попробовать антидепрессанты 2–3 видов. Но не сразу! По очереди. И постепенно поднимая дозу до средней терапевтической (если есть злая побочка) или до максимальной (если побочки немного). Достаточно побыть на каждом около шести недель для того, чтобы решить перейти на следующий.
Но если мы отменили какой-то антидепрессант из-за побочки, он не считается, и можно тестировать дальше. Вот такая вот психогеймификация.
2. Я бы еще разобрался в том, что такое «не становится лучше»?
Далеко не всегда можно быстро добиться полного здоровья.
Иногда хороший эффект – это снижение симптоматики вдвое.
И дальше добавление психотерапии, например. Мы отталкиваемся от комфорта пациента, в первую очередь. И стараемся добиться максимально хорошего результата в конкретном случае.
3. Плюс параллельно важно сдать анализы на то,
• как пашет ваша гормональная штука, спрятанная за кадыком (называется на «щ»);
• насколько все нормально с железом и витамином В12;
• как дела с сахаром в вашей кровушке. Может, из нее уже можно закрывать банки с вареньицем.
Бывает, что нужно еще проверить уровень тестостерона и почекать, нет ли каких-нибудь воспалений внутри вашего живота, пениса или подмышки.
4. Если все работает, то мы начинами думать о биполярном варианте депрессии. По разным данным, от 40 % до 60 % не выздоравливающих от депрессии – это биполярные ребята, которые просто об этом не знают. На этом этапе мы повторно вникаем в анамнез жизни и ищем все, что проебали на первой встрече. Моя пациентка не попала в эту категорию вот прям никак.
5. Дальше нам на помощь приходят антипсихотики. Их можно принимать в случае, если вооообще никаких признаков биполярности нет. Просто мразотная симптоматика не заканчивается.
6. Обычно берем одно из этих: «Арипипразол», «Кветиапин» или «Оланзапин». Поднимаем дозу до терапевтический и ждем.
7. Если тоже не сработало, начинаем жрать литий. С ним все сложнее, надо часто сдавать анализы. Но он просто супер снижает суицидальные риски.
8. Если и здесь ничего не сработало, то идем на электросудорожную терапию. Это прекрасная безболезненная суперизученая процедура, которая дает отличный результат.
Но я вам скажу так: за всю практику людей, дошедших до самого последнего пункта, было примерно два человека. И это всегда было связано с побочными эффектами.
Вывод: десять препаратов одновременно никогда не нужно. Как правило, нужен один или два. Замешиваем их в терпение и доверие к психиатру. Обмазываем психотерапией. И эврифинг вил би файн!
Так мы и подошли к огромному блоку информации, о которой я так часто говорю, а именно…
Что такое эти ваши антидепрессанты?
В самом начале книги мы говорили про историю появления антидепрессантов. И вот, наконец, добрались до их разбора. Пусть эта часть книги будет вашим проводником в мире споров с лечащим врачом. И ныне и присно, маза фака. Покажите, с кем он связался.
Есть ошибочное мнение, что антидепрессантами лечат только депрессию. Вроде как логично.
Но не только. Просто изначальное название было таким, и менять его уже не стали.
Антидепрессанты еще назначают при:
• тревожных расстройствах;
• ОКР (обсессивно-компульсивное расстройство);
• ПТСР (посттравматический стресс);
• в неврологии – для лечения мигрени;
• при сильной хронической боли;
• при синдроме раздраженного кишечника;
• иногда – при нарушениях сна.
Суть в том, что антидепрессанты – это не волшебная феечка, приносящая хорошее настроение. Они влияют на физиологические механизмы, которые при «поломке» могут давать различные симптомы.
Нейромедиаторы и их недостаток
Для начала немного покопаемся в нашем мозге.
В головушке у нас живут нервные клетки – нейроны. Когда они работают корректно и слаженно, это обеспечивает наше стабильное и хорошее самочувствие – и физическое, и психическое:
• настроение
• запоминание
• мотивацию
• способность принимать решения
• двигательная активность
• адекватное мышление
• уровень энергии
• аппетит
• память
• циклы сна-бодрствования
• внимание
• либидо
• концентрация
• обучение
Но нейрончики не могут напрямую общаться друг с другом.
Между ними есть свободное пространство – синаптическая щель. Там плавают маленькие шарики (везикулы), а в них те самые ребята – нейромедиаторы. Нейромедиаторы переносят все сигналы от одного нейрона к другому. Серотонин, дофамин, норадреналин – это как раз они. И есть еще много других.
В общем, это такие посредники, связисты, лодочники – как вам больше нравится. Их главная задача – поддерживать корректную работ нейронов и проводить импульсы.
В случае, когда нейромедиаторов становится меньше, сигналы между клетками начинают барахлить и идти медленнее. И сразу же страдает все наше качество жизни. Думается туго, настроение говно, накатывает апатия, слезы, забывчивость, страхи и тревожность.
Ломается аппетит, сон и секс.
Чем больше снижается уровень нейромедиаторов, тем выраженнее все эти симптомы.
Симптомы возможной нехватки нейромедиаторов
• Преимущественно плохое настроение
• Беспричинная апатия
• Постоянный упадок сил
• Потеря интереса к любимым занятиям, удовольствия от них и от жизни в целом
• Тяга к спиртному, сигаретам, психотропным веществам
• Бессонница
• Эмоциональная неустойчивость
• Быстрая утомляемость как от физической, так и от умственной деятельности
• Повышается чувствительность к боли
• Снижаются аппетит и либидо
• В то же время хочется неистово жрать булки, шоколадки, фастфуд и другие вредности
• Трудно сконцентрировать внимание, появляется рассеянность, несобранность
• Может возникать излишняя агрессивность
• Могут появляться непонятные боли
Почему возможной?
Потому что вы все это прочитали, и, конечно же, поднапряглись? Каждый второй признак – это же про меня!
Во-первых, такое состояние должно быть преобладающим на протяжении минимум двух недель, т. е. вот прям вообще почти всегда.
Ни стресс, ни ПМС – никакие временные факторы здесь не берем в расчет. Такое стабильное днище без ощутимого улучшения две недели или больше.
Во-вторых, схожие симптомы могут быть вызваны другим проблемами.
Например, у вас железодефицитная анемия или дисбаланс гормонов щитовидки, или нарушение уровня сахара в крови, или нехватка витаминов D и B12.
Если ваше состояние схоже с вышеописанным, то
ПЛАН (А)
Попробовать действовать самостоятельно или с помощью психотерапевта.
• Перестроить свои привычки в здоровую сторону.
• Подключить физическую нагрузку.
• Наладить режим сна и питания.
• Уделять побольше внимания приятным делам.
Если речь идет о депрессии, обычно таким способом можно вылечить легкую ее форму.
ПЛАН (Б)
Если все эти способы не сработали (либо вы попробовали и поняли, что у вас абсолютно нет никакого ресурса на действия), а вам по-прежнему как-то херовато. И все, что вы на данный момент можете, – это только лежать в направлении выздоровления.
Тогда самое страшное – отнести себя к психиатру. Возможно, вашему организму уже нужна медикаментозная поддержка, которая как раз и даст вам силы заниматься всем вышеупомянутым, и сдвинет вас с почти что мертвой точки в точку «я уже что-то могу».
И обязательно сдаем анализы для исключения других возможных причин сниженного настроения и слабости.
• ОАК
• Ферритин
• Сывороточное железо
• ТТГ (горомон)
• Глюкоза крови
• Витамин D
• Витамин В12
Антидепрессанты восполняют наши запасы нейромедиатров, не дают им расходоваться, и в результате их уровень повышается и мы чувствуем себя намного лучше.
Анализ на серотонин
«А я слышал, что есть анализ на серотонин, почему бы не сдать его?»
Анализ есть, но для диагностики депрессии он абсолютно бесполезен.
Серотонин в нашем организме на 80–90 % вырабатывается в кишечнике, и только оставшаяся часть – в головном мозге.
Функционирует как гормон в ЖКТ и как нейромедиатор в головушке.
И теперь самый прикол. Анализ крови – это серотонин не в голове, а в кишечнике. Никакой информативности касательно вашего настроения тут и быть не может. Назначается этот тест при подозрении на онкологические заболевания органов, лейкоз, непроходимость кишечника, некоторые заболевания печени или острый инфаркт миокарда.
Эволюция антидепрессантов
Дальше я решил включить в книгу обзор самых популярных антидепрессантов на Руси и в мире. Обещаю, что именно вам назначат тот препарат, которого нет в этом издании. И вы пойдете писать гневные комментарии на какую-то из моих еще не заблокированных страниц в заблокированных социальных сетях. Но, увы, в этой книге будут только эти ребята. Ознакомьтесь с ними. А если захотите разобраться поглубже, вы точно с этим справитесь и без меня. Наслаждайтесь.
Далеко в фармакологические дебри мы с вами не пойдем. Но я считаю важным вкратце рассказать про существующие группы лекарств и то, как их апгрейдили до современных форм.
Ингибитор монаминоксидазы (ИМАО).
• Первобытные антидепрессанты, которые сейчас уже практически не применяются и постепенно вытесняются с рынка.
• Ингибиторы – это биологически активные вещества, подавляющие или замедляющие действия других.
• Монаминоксидаза – это фермент в нервных окончаниях, разрушающий медиаторные монамины (те самые серотонин, норадреналин, дофами, фенилэтиламин и другие).
Система такая: меньше фермента – медленнее разрушаются монамины – повышается их концентрация в синаптической щели – пациент расцветает на глазах и радуется жизни.
Почему они уже почти не используются?
• Огромное количество побочных эффектов
• Токсическое воздействие на организм
• Передозировка может приводить к судорожным припадкам и коматозному состоянию
• Не сочетаются с рядом продуктов – нужно фильтровать питание и соблюдать диету
• Перегружают почки
• Несовместимость со многими другими группами лекарств («Терафлю» или антигистаминные, например)
Короче, лучше, чем ничего, но приятного от лечения ингибиторами МАО мао, то есть мало. Поэтому препараты стали дорабатывать дальше.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Эти препараты в отдельных случаях назначаются и сейчас. В основном для терапии депрессии. Самый известный – «Амитриптилин».
Трициклическими их обозвали из-за структуры молекулы с тремя кольцами. ТЦА задерживают в синаптической щели и серотонин, и дофамин, и норадреналин. Вроде бы круто, но не совсем. Поскольку ТЦА действуют на большое количество рецепторов и нейромедиаторов, побочек от них тоже больше.
Плюс есть неприятный риск:
• навредить сердцу и даже схлопотать инфаркт,
• спровоцировать эпилептический припадок или параноидное состояние,
• превысить дозу с очень нехорошими последствиями.
Поэтому ТЦА обычно НЕ назначаются
• пожилым людям (среди побочных действий – риск падения, сонливость, затуманенное зрение, затрудненное мочеиспускание),
• при сердечно-сосудистых заболеваниях (из-за риска аритмии, тахикардии, нарушения сердечной проводимости).
И пьются они, только когда более современные препараты не помогают. А современные – это
Сиозс
Кто скажет без запинки, тот крут.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
Это препараты выбора (или первой линии) в лечении депрессии. Те, которые первым делом. Вероятнее всего, они помогут, и дополнительных назначений не потребуется.
Разбираем умное название.
Селективные – направленного действия. Бьют точно в цель, а не системно по организму. Затрагивают не все нейромедиаторы, а только необходимые.
Ингибиторы обратного захвата серотонина – не выпускают серотонин из синаптической щели.
Его постепенно становится больше, и мы чувствуем себя получше.
Это самая широкая применяемая группа препаратов на сегодняшний день. Переносятся они достаточно хорошо, побочек у них меньше и обычно их хватает, чтобы успешно вытащить человека из говнистого состояния.
Ну, и на сладенькое самая новая-преновая версия антидепрессантов:
СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина,
СИОЗНиД – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина,
СИОЗН – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина.
Принцип их действия схож с СИОЗС – увеличение концентрации нейромедиатора(-ов) в синаптической щели.
Но эти препараты легче переносятся и показывают лучшие результаты при лечении депрессий, включая тяжелые. Например, ряд исследований показал, что атомоксетин и ребоксетин (СИОЗН) эффективнее препаратов СИОЗС при лечении тяжелых депрессий.
А препараты группы СИОЗСиН по эффективности сходны с трициклическими, при этом они не такие токсичные. Наиболее известные из этой группы – «Венлафаксин», «Дулоксетин» и «Милнаципран».
FDA и Минздрав
Что это вообще такое и зачем нам здесь это?
Для лечения любого заболевания у нас есть клинические рекомендации. Это такая большущая статья, где описан весь порядок действий врача и применение медикаментов в том числе.
Международные стандарты – это как раз рекомендации FDA (Food and Drug Administration). Это Агентство Министерства здравоохранения США. Занимается оно контролем выпуска и качества лекарственных препаратов и контролем соблюдения законов и стандартов в этой области (еще пищевых и косметических продуктов, но нам сейчас это не очень в тему).
И с другой стороны, у нас есть рекомендации Минздрава РФ. И они могут отличаться от того, что говорит FDA. Международные стандарты более толковые, и в этом руководстве мы будем ориентироваться на них.