Препараты первой линии
В лечении любого заболевании (необязательно связанного с психикой) есть такое понятие, как препарат выбора (drug of choice). Их применяют в первую очередь, потому что
1) они достаточно эффективны;
2) их побочные эффекты минимальны.
Препараты второй линии
Бывает, что препарат выбора помогает так себе или вообще никак. Тогда его заменяют на:
1) другой из того же первого ряда;
2) на один из препаратов второго ряда.
• Обычно они мощнее и эффективные
• Другой спектр действия
• Сравнительно бóльшие побочные эффекты
Сертралин(Золофт, Стимулотон, Серената, Алевал, Асентра, Серлифт, Торин)
Один из most popular антидепрессантов. Задерживает серотонин в рецепторах и немного блокирует обратный захват дофамина.
Форма выпуска: таблетки по 50 мг и 100 мг
Когда назначается и что лечим
• Паническое расстройство
• Большое депрессивное расстройство
• Послеродовая депрессия
• Посттравматическое стрессовое расстройство
• Обсессивно-компульсивное расстройство
• Социофобия
• Генерализованное тревожное расстройство
За рубежом сертралин еще используется для лечения предменструального дисфорического расстройства. До нас этот диагноз пока не добрался, так что – увы.
Целевые симптомы (те, на которые препарат действует в первую очередь лучше всего):
• депрессивное расстройство,
• тревожность,
• нарушение сна, в особенности бессонница,
• панические атаки, избегающее поведение.
Терапевтическая доза: 50–200 мг/день
Начинает действовать после 2–4 недель. Это для депрессивных симптомов, а для тревожных может сработать буквально за пару дней.
Сертралин является наиболее изученным антидепрессантом, применяемым у женщин во время беременности и в период лактации. Это единственный СИОЗС, не повышающий пролактин.
Полезен при восстановлении депрессивных пациентов после инфаркта.
Сертралин больше остальных заботится о вашем сердечке – у него лучше всего доказана кардиологическая безопасность.
Побочные эффекты
• Всякие неприятности в ЖКТ – снижение аппетита, запоры, тошнота, сухость во рту.
• Бессонница на первом этапе приема.
• Сексуальные нарушения. Самая неприятная побочка. Это дисфункция работы письки, снижение либидо и аноргазмия (пропадает оргазм). Либо очень частая неприятность – увеличивает время достижения оргазма.
• Головные боли, тремор, головокружение.
• Случаются носовые кровотечения.
Практически нет сведений о случаях передозировки. Поэтому препарат хороший, надежный, с огромной доказательной базой.
Флуоксетин(Прозак, Флуоксетин Ланнахер, Ап-Флуоксетин, Профлузак, Флунисан, Флуоксетин-Канон, Портал, Флувал)
Антидепрессант со стимулирующим действием
Формы выпуска:
• таблетки по 10 мг,
• капсулы по 10 мг, 20 мг, 40 мг, 60 мг.
Дозировка: 20–80 мг/день.
Швейцарцы из фармкомпании Elli Lilly Vostok были охренительно удивлены, когда препарат, который они разрабатывали для корректировки давления, начал значительно улучшать настроение у большинства пациентов.
Так появился самый первый СИОЗС.
К маркетингу подключили Голливуд, где все звезды начали говорить:
«Да, мол, мы трескаем «Прозак» и всем советуем».
Когда назначается и что лечим:
• депрессивный эпизод,
• смешанное тревожное и депрессивное расстройство,
• обсессивно-компульсивное расстройство,
• нервная булимия,
• паническое расстройство.
Для лечения биполярных депрессивных эпизодов и резистентных депрессий флуоксетин производится в комбинации с оланзапином (нейролептик) под торговым названием «Симбиакс».
С «Прозаком» связано много неприятных историй, когда дамы принимают его сами (непонятно, где достав) для похудения. И есть еще горе-спортивные-тренера, советующие флуоксетин тоже якобы для корректировки пищевых привычек.
И за то, и за то люди потом обычно платят огромным количеством побочки.
Побочные эффекты
• Самый основной – это суицидальное поведение. Хотя, казалось бы, из-за антидепрессантов?! Происходит это из-за того, что у человека первоначально улучшается двигательная активность. Энергии становится много. А антидепрессивного эффекта и рационального мышления еще нет. Самое время сигануть в окошко.
• Гастроэнтерологические: сниженный аппетит, тошнота, понос, запор.
• Бессонница, седация, ажитация, тремор.
• Потливость.
Флуоксетин хорош для пациентов с атипичной депрессией (сонливость, повышенный аппетит, эмоциональная реактивность); для пациентов с усталостью и пониженной энергией; для пациентов с коморбидными (сопутствующими) пищевыми расстройствами.
Часто плохо переносится при тревожности и паническом расстройстве в начале лечения.
Начинает действовать после 2–4 недель.
Я очень «люблю» назначать «Прозак». Потому что
1) при лечении легких и средней тяжести депрессий (а таких большинство) он часто бывает бесполезен;
2) очень много противопоказаний. Например, беременным его никак нельзя;
3) много рецидивов. Вроде полгода все супер, а потом раз – и состояние возвращается;
4) ну, и риск суицида тоже не самый лучший риск.
Пароксетин(Паксил, Рексетин, Адепресс, Плизил, Пароксетин, Актапароксетин, Плизил Н, Сирестилл, Апо-Пароксетин)
Формы выпуска:
• таблетки (по 10 мг, 20 мг, 30 мг, 40 мг),
• капсулы (по 7,5 мг),
• суспензия (10 мг/5мл).
Это самый мощный чувак в плане захвата серотонина из всех СИОЗС.
Антидепрессант с сильным противотревожным действием.
Он сравним по эффекту с трициклическими аналогами, но побочки у него гораздо меньше.
Когда назначается и что лечим:
• тяжелые депрессии – особенно если присутствует бессонница и сильная тревога;
• навязчивые расстройства. На нем хорошо выздоравливают люди с ОКР, если не получается терапией корректировать поведение. Например, есть ритуалы, нарушение которых приводит к очень сильной тревоге;
• паническое расстройство;
• генерализованное тревожное расстройство;
• фобии. Особенно всякая социалка типа сложности нахождения в коллективе;
• ПТСР (посттравматический стресс).
Целевые симптомы:
• депрессивное настроение,
• тревожность,
• нарушение сна, в особенности бессонница,
• панические атаки, избегающее поведение.
Дозировка: 20–50 мг/день.
Начинает действовать после 2–4 недель.
При генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) возможно даже через 6–8 недель.
Побочные эффекты
• Вход и выход. Вот прекрасный дает эффект препарат, но иногда прям невозможно достигнуть терапевтической дозы, то рвет пациента, то кружит, то головная боль, но это далеко не у всех.
• Сухость во рту. Прям часто, но это не сильно страшно в целом.
• Сонливость. Тоже часто.
• Снижение либидо, но не так, как от «Золофта».
У пароксетина наиболее сильный синдром отмены из всех антидепрессантов группы СИОЗС. В некоторых случаях снижать дозу надо в течение нескольких месяцев.
Не подходит при болезни Альцгеймера и когнитивных нарушениях. Это существенный минус, т. к. усложняет терапию и замедляет формирование критического отношения к своей проблеме.
Полезен при восстановлении после инфаркта.
Я назначаю препарат крайне редко, но считаю его очень крутым.
При сильной тревожности ему нет равных.
Можно использовать на ГВ – исследования не выявили содержания препарата в плазме ребенка.
Эсциталопрам(Ципралекс, Элицея, Ленуксин, Селектра, Эсциталопрам, ЭЙСИПИ, Элицея Ку-таб)
Форма выпуска
• Таблетки (по 5 мг, 10 мг, 20 мг)
• Капсулы (по 5 мг, 10 мг, 20 мг)
Дозировка: 10–20 мг/день.
Когда назначается и что лечим:
• ГТР,
• агорафобия и социофобия,
• депрессивный эпизод,
• паническое расстройство,
• ОКР.
Целевые симптомы:
• депрессивное настроение,
• тревожность,
• панические атаки, избегающее поведение,
• нарушение сна.
Начинает действовать после 2–4 недель.
Пожилым пациентам рекомендуется доза 10 мг.
Эсциталопрам хорош для пациентов, принимающих другие медикаменты: у него очень мало опасных взаимодействий.
Дает сравнительно быстрый результат.
Лучший антидепрессант по переносимости, но дороговат.
Это один из немногих препаратов, который почти не влияет на сексуальную сферу и набор веса.
Побочные эффекты
Их не очень много, они обычно проходят за первую неделю приема.
Самые неприятные – запор, понос и бессонница. Некоторым во время терапии снятся ночные кошмары.
Эсциталопрам лучше не применять в монотерапии при суицидальных мыслях, так как увеличивается риск всяких прыжков из окна – при депрессии может быть сильно желание суициднуться, а сил на это не находится.
А «Ципралекс» сначала увеличивает двигательную активность, и лишь потом, через пару недель дает антидепрессивный эффект, поэтому в подобных случаях принимать лучше с нейролептиками.
Флувоксамин(Феварин, Фаверин, Аврксин, Лувокс, Фавоксил, Рокона)
Форма выпуска
Таблетки (по 50 мг, 100 мг; 15 шт., 20 шт. в блистере)
Антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина.
Когда назначается и что лечим:
• депрессивный эпизод,
• рекуррентное депрессивное расстройство,
• обсессивно-компульсивное расстройство,
• социальная тревожность.
Целевые симптомы:
• депрессивное настроение,
• повышенная тревожность.
Дозировка:
• 100–300 мг/день для ОКР и тревожности,
• 100–200 мг/день для депрессии.
Начинаем с 50 мг. Доза ниже 100 мг принимается на ночь, доза больше 100 мг делится на два приема, более крупная часть принимается на ночь.
Начинает действовать после 2–4 недель. При тревожности и бессоннице эффект может проявляться раньше.
Не использовать, если пациент принимает «Пимозид», «Тиоридазин», «Тамоксифен», «Алосетрон», «Рамелтеон», ИМАО.
Может назначаться детям для лечения ОКР в возрасте 8–17 лет.
Флувоксамин хорош для пациентов с сочетанием депрессии и тревожности, но не очень подходит пациентам с гастроэнтерологическими проблемами.
Побочные эффекты:
• гастроэнтерологические (снижение аппетита, тошнота, понос, запор),
• бессонница, ажитация, тремор,
• потливость,
• седация (сонливость),
• небольшая сексуальная дисфункция.
Венлафаксин(Велаксин, Венлаксор, Велафакс, Эфевелон, Велафакс, Эфевелон ретард, Дапфикс)
Форма выпуска:
• таблетки (по 37,5 мг, 75 мг, 150 мг, 225 мг (28 шт.);
• капсулы (по 37,5 мг, 75 мг, 150 мг (30 шт.).
Антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. Назначается, когда обычные СИОЗС не шибко работают.
Когда назначается и что лечим
• Лечим депрессивный эпизод и рекуррентное депрессивное расстройство За рубежом еще и ГТР, социофобию и паническое расстройство.
Целевые симптомы:
• депрессивное настроение,
• пониженная энергия и мотивация,
• нарушение сна,
• тревожность.
Дозировка: 75–225 мг/день.
Начинает действовать через 2–4 недели, при ГТР допустимо через 8 недель.
Лучше не использовать с препаратами, снижающими судорожный порог.
Беременность: риск категории С.
До начала и во время лечения нужно регулярно следить за артериальным давлением.
Венлафаксин хорош для пациентов с атипичной депрессией, коморбид-ной тревожностью и с соматическими симптомами, такими как боль. Подходит для тех, кто не ответил на лечение СИОЗС.
Не подходит для пациентов, плохо переносящих тошноту, при гипертонии и болезнях сердца.
Побочные эффекты:
• головная боль, нервозность, бессонница,
• тошнота, понос, снижение аппетита,
• потливость,
• нарушение мочеиспускания,
• повышение артериального давление и частоты сердцебиения при увеличении дозы,
• седация – иногда,
• сексуальная дисфункция: нарушение эякуляции, оргазма, импотенция,
• может спровоцировать усиление суицидальных мыслей.
После прекращения приема может возникнуть синдром отмены, поэтому снижаем дозировку очень плавно.
Венлафаксин не рекомендуется при подозрении на биполярное расстройство.
Если вы вдруг используете зверобой, тоже принимать с осторожностью.
Обязательно скажите об этом лечащему врачу.
Амиприптилин(Амитриптилин, Амитриптилин-Гриндекс, Амитриптилин Никомед, Саротен Ретард, Амитриптилин-АКОС, Амитриптилин-ЛЭНС, Амитриптилин-Ферейн)
Форма выпуска: таблетки по 10 мг, 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 125 мг.
Трициклический антидепрессант, производное дибензоциклогептена.
Когда назначается и что лечим.
В Европе им лечат только депрессию.
В России это средство от всех бед:
• мигрени,
• хронической головной боли напряжения,
• нейропатических болей.
Целевые симптомы:
• депрессивное настроение,
• тревожность,
• соматические симптомы,
• хроническая боль,
• бессонница.
Дозировка: 50–150 мг/день.
Если принимать один раз в день, то лучше перед сном. Если два раза в день, вечером бóльшую дозу.
Обычно терапевтическое действие появляется на 2–4 неделе. При лечении тревожности и бессонницы может дать эффект сразу.
Снижать постепенно, чтобы избежать синдрома отмены. Даже при постепенном снижении синдром отмены может появиться в течение двух недель после прекращения приема.
Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 %, – 3 дня, еще минус 50 % – 3 дня, затем полное прекращение.
Амитриптилин нельзя принимать пациентам, восстанавливающимся после инфаркта, так как есть высокий риск кардиологических осложнений.
Может спровоцировать снижение давления.
ВАЖНО! Избегайте использования с любыми лекарствами, которые продлевают интервал QT.
Кломипрамин(Анафранил, Кломипрамин, Анафранил СР, Клофранил)
Форма выпуска: капсулы по 25 мг, 50 мг, 75 мг.
Трициклический антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина.
Когда назначается и что лечим:
• депрессивный эпизод,
• рекуррентное депрессивное расстройство,
• фобическое тревожное расстройство,
• паническое расстройство,
• обсессивно-компульсивное расстройство,
• нарколепсия и катаплексия,
• недержание мочи неуточненное,
• постоянная некупирующаяся боль.
Целевые симптомы:
• депрессивное настроение,
• обсессивно-компульсивное расстройство.
Дозировка: 100–200 мг/день.
Если принимать один раз в день, то лучше перед сном. Если два – вечером бóльшую дозу.
При ОКР часто работают высокие дозы – 200–250 мг/день. И терапевтический эффект откладывается до 6–12 недель. В других случаях эффект появляется на 2–4 неделе.
Перед началом использования провести ЭКГ. Пациенты с болезнями сердца в группе риска из-за возможных кардиологических осложнений.
Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и не поддающейся лечению депрессией; для сочетания ОКР и депрессии; для пациентов с катаплексией.
Не подходит для детей и пожилых; для пациентов с кардиологическими проблемами и судорогами. Приводит к набору массы тела.
Побочные эффекты:
• расплывчатость зрения,
• запоры,
• повышенный аппетит,
• нарушение мочеиспускания,
• сухость во рту,
• опасные побочные эффекты: судороги, непроходимость кишечника,
• гипертермия,
• набор веса,
• седация,
• сексуальная дисфункция.
Имипрамин(Мелипрамин, Новопрамин, Антидеприн, Депримин, Тофранил, Имизин, Ирмин, Норфанил, Депринол, Динаприн)
Форма выпуска:
• таблетки по 10 мг, 25 мг, 50 мг (50 шт.);
• раствор в ампулах по 2 мл.
Трициклический антидепрессант, ингибитор обратного захвата серотонина.
Когда назначается и что лечим:
• депрессивный эпизод,
• рекуррентное депрессивное расстройство,
• агорафобия,
• паническое расстройство,
• обсессивно-компульсивное расстройство,
• энурез у детей.
Целевые симптомы:
• депрессивное настроение,
• хроническая боль.
Дозировка 50–150 мг/день.
Имипрамин хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и резистентной депрессией; для пациентов с энурезом.
Не подходит для детей и пожилых, и для пациентов с кардиологическими проблемами (перед началом и в ходе лечения делать ЭКГ).
Побочные эффекты:
• расплывчатость зрения,
• запоры,
• повышенный аппетит,
• набор массы тела,
• нарушение мочеиспускания,
• сухость во рту,
• седация,
• сексуальная дисфункция.
«Заход» на препарат
«Заход» на препарат обычно происходит не сразу. Первую неделю препарат принимается по 1/2 от минимальной терапевтической дозы.
Например, минимальная терапевтическая дозировка сертралина – 50 мг (как правило, это дозняк одной таблетки). Значит, первую неделю вам надо будет пить по полтаблетки (25 мг). Все просто.
Через неделю (при отсутствии суперлютой побочки) доза повышается до минимальной терапевтической. И дальше каждые 2–3 недельки можно поднимать дозу. Пока не добиваются хорошего терапевтического эффекта.
Отмена препарата
Как правило, закончить прием АД можно за две недели – месяц. Снижаем дозу сначала до половины таблетки. И пьем так неделю. Затем снижаем до четвертинки. И еще неделю. Потом можно полностью отменять.
2 вариант – назначается транквилизатор (например, всеми любимый «Атаракс»). И дальше та же схема, только с прикрытием вторым препаратом. Он будет снимать побочные эффекты, которые формирует ваша вегетативная система.
Некоторые препараты (например, «Рексетин») чуток посложнее заканчивать, чем другие (например, «Флуоксетин»). Но это не значит, что «Рексетин» хуже «Флуоксетина». Просто чуть сильнее его воздействие на механизмы в мозгу.
Иногда синдром отмены сильно выражен. На этот случай тоже есть решение, и не одно.
Можно ооооочень медленно уменьшать дозу по такой схеме: снижать на 1 % каждые 3 дня, раскрошенную таблетку растворять в воде (100 мл) и затем отливать 1 мл, сокращая таким образом количество потребленного вещества на 1 %.
Через 3–7 дней – отливать 2 мл и т. д.
Такое задротство я оставляю на самый крайний случай, но бывает, что иначе не отменить.
Вторая схема – добавить другой антидепрессант (например, «Флуоксетин», у которого отмена проходит полегче) во время снижения дозировки основного. И сначала свернуть прием первого. А потом окончательно отменить второй, дополнительный.
«На фига мне это пить? Я что, псих что ли? Превращусь в овощ, ежа в тумане и буду жирным. Лучше я буду всю жизнь дышать в пакет пять раз в день, но ни за что не выпью эти ваши жуткие колеса».
Страшные мифы про АД
Про сочетание с алкоголем напишу еще раз здесь отдельно, потому что это, пожалуй, саамый топовый вопрос к психиатру от тех, кто что-то принимает.
Значит, так. Алкоголь можно, но только:
• нечасто и немного,
• после того как вы оценили свою индивидуальную реакцию.
Предсказать это невозможно, ибо у всех организм отвечает по-разному. Попробуйте выпить бокал вина, например, или половину от 0,5 пива.
Посмотрите, как вы себя чувствуете?
• Нормально – ура!
• Не очень – ну, тогда, скорее всего, алкоголь придется ограничить.
Поскольку спиртные напитки – это, по сути, транквилизаторы, они усиливают эффект АД, а соответственно, и все их побочные действия. Поэтому если сильно шпарит побочка, в особенности в начале медикаментозного курса, с алкогольными мероприятиями лучше чуток подождать.
Домыслы, что АД + алкоголь – это смертельно и коматозно – это бред полный. Наша печень даже больше страдает от сочетания алкоголь + жирная еда. Просто не нужно злоупотреблять, вот и все.
Вот во время приема бензодиазепиновых транквилизаторов однозначно лучше не пить.
Я думаю, не надо пояснять, что прямо вот замешивать вместе алкоголь и таблетки не стоит. Одновременно. Такие коктейли – это точно не гуд.
Все безалкогольное – на здоровье. Но тоже оцените свое самочувствие.
Будьте умничками и не вредите себе, если эффект неприятный.
На алкашке мир клином не сошелся.
Категории риска при беременности
Я знаю, что самое страшное в антидепрессантах (после повышения веса, конечно). Это вопрос: можно ли их пить беременным женщинам. Потому что все врачи вроде как против. Но некоторые разрешают. Так вот, большая часть СИОЗС была исследована на этот счет. Конечно, мы не можем похвастаться тем, что набрали группу беременных, которые такие: «Да че ты, за 10 тысяч спецом рожу ради клинических исследований, все триместры буду пить таблетки как не в себя. Глядишь, выживет малец. А денежки-то не лишние». Нет. Все подобные исследования ретроспективны. И все эти женщины пили антидепрессанты вынужденно. И потом ученые собирали данные о влиянии лекарств.
Больше всего исследований у пароксетина, на втором месте сертралин. А дальше уже все остальные СИОЗС. А еще дальше все остальные не СИОЗС.
Выяснилось, что пароксетин и сертралин обнаруживаются в крови плода. Но значимых изменений не было выявлено. Человеки рождались здоровыми и счастливыми. Единственное, что удалось обнаружить, – это немного большую вероятность кровотечений при родах. Еще некоторые младенцы рождались чуть раньше (но не значительно). С остальными препаратами доказательств меньше. Но они тоже есть. И, скорее всего, современные антидепрессанты по большей части весьма безопасны для приема в это нелегкое время.
С грудным вскармливанием дела обстоят примерно так же. Если мы ознакомимся с клиническими рекомендациями, то увидим там что-то вроде: «можно, но только при условии, что прямо точно нужно». Дальше разместим здесь категории риска для беременных. Чтобы вы могли понимать, что именно имели в виду люди, писавшие инструкции для препаратов.
Категория А: исследования не выявили риска неблагоприятного воздействия на плод в 1 триместре беременности и нет данных о риске во 2 и 3 триместрах.
Категория В: исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было.
Категория С: исследования на животных выявили отрицательное воздействие лекарства на плод, а надлежащих исследований у беременных женщин не было, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на имеющийся риск.
Категория D: получены доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на риск.
Категория N: данное лекарство еще не классифицировано FDA.
Категория X: лекарство запрещено к приему беременными – выявлены нарушения развития плода; имеются доказательства риска отрицательного воздействия данного лекарства на плод; риски для плода от данного препарата превышают возможную пользу для беременной женщины.
Побочные эффекты
У любого нормального и эффективного лекарства есть побочные действия. Без исключений. Более того, много побочек в инструкции – это очень хорошо! Это значит, что препарат хорошо изучили и провели с ним кучу исследований.
У самых крутых фармпроизводителей типа Pfizer побочки любого лекарства расписаны очень подробно. И это значит, что им можно смело доверять.
Когда проводятся клинические исследования, компания должна учитывать ВСЕ, что возникло у каждого человека в ходе испытания. Поэтому побочных реакций перечислено так много. Если у какого-то пациента обострился геморрой, и он начал срать кровью, скорее всего, это тоже впишут. Особенно, если подобных случаев было несколько, это уже тянет на статистику.
Основное внимание нужно обращать на те побочные эффекты, которые указаны как наиболее частые. А все остальные, более редкие, с большой вероятностью у вас и не проявятся. Но не факт.
Есть простая закономерность: чем сильнее действие препарата, тем больше и выраженнее его побочка. Нужно быть к этому готовыми.
Психотропы, которые мы здесь обсуждаем, влияют на работу мозга, а следовательно, и всего организма. Поэтому, конечно, это будет ощутимо.
Но это вовсе не значит, что вам достанется весь возможный побочный букет в жесткой форме.
На самом деле побочные эффекты явно выражены только у 10–20 % пациентов. У кого-то вообще все чики-пуки. Чаще всего нужно просто подождать пару недель, пока ваш организм адаптируется к какой-то незнакомой новой штуке. Бывает, что побочка долго не проходит, тогда мы химичим с дозировкой или меняем лекарство. Варианты поправить дело есть всегда, и страх побочек не должен быть причиной отказываться от необходимого лечения.
Что делать с побочными эффектами
Ждать, ждать и еще ждать – добавить по необходимости транквилизатор; если ждать и терпеть никак не получается, – попробовать снизить дозировку вдвое, а потом снова поднять; сместить время приема на утро
(вечер); если ничего не помогло – менять препарат.
Побочные эффекты могут кратковременно проявляться снова при повышении дозы.