Хороший эффект от приема миорелаксантов при синдроме хронической тазовой боли говорит о том, что боль вызвана напряжением мышц в области таза. Однако отсутствие эффекта не исключает миофасциальный синдром.
Нередко бывает, что спазм настолько сильный, что пациент просто не может переносить ту дозу, например, «Баклофена», которая могла бы расслабить спазмированные мышцы.
Миорелаксанты не вылечивают СХТБ, они только временно расслабляют мышцы.
Если не получается отказаться от приема препаратов этой группы, потому что симптомы возвращаются, имеет смысл рассмотреть вариант ботулинотерапии, а также сделать ставку на активную работу с кинезиологом или физическим терапевтом.
Для симптоматического купирования болевого синдрома могут применяться нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): «Ибупрофен», «Индометацин», «Диклофенак», «Этодолак», «Мелоксикам», «Целекоксиб», «Рофекоксиб», а также препарат из другой группы жаропонижающих/противовоспалительных средств (анилиды) – «Парацетамол» [1]. Роль НПВС в лечении тазовой боли ограничена, так как длительное применение этих препаратов сопряжено с развитием серьезных побочных эффектов, большинство из которых связано с прямым или косвенным поражением слизистой желудочно-кишечного тракта, ее изъязвлением и кровотечением.
«Парацетамол» эффективен только при слабо выраженном болевым синдроме и используется с осторожностью, так как оказывает токсическое действие на печень.
Опиоидные анальгетики предлагают пациентам, у которых не удалось купировать болевой синдром всеми другими известными способами лечения [1]. Считается, что у неонкологических больных риск привыкания к опиоидам при длительном применении гораздо выше, чем у тех, кто страдает онкологическими заболеваниями. Оптимальным препаратом является «Трамадол» в связи с его хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных эффектов.
Для обезболивания слизистой мочевого пузыря из таблетированных препаратов используется «Феназопиридин» [1]. Выделяясь с мочой, препарат воздействует на слизистую оболочку нижних мочевыводящих путей, где оказывает местное анальгезирующее действие. Это помогает уменьшить боль, жжение и учащенное мочеиспускание. Препарат можно применять для купирования острых симптомов, продолжительность приема 1–2 дня. Окрашивает мочу в ярко-оранжевый цвет, что может напугать, если не знать об этом заранее. «Феназопиридин» можно использовать с диагностической целью, когда непонятно, связана боль со слизистой оболочкой мочевыводящих путей или нет. Если прием препарата купирует или значительно облегчает боль, источником болевой импульсации является слизистая. Это бывает как при остром, так и при хроническом интерстициальном цистите.
Антибиотики неэффективны в лечении СХТБ, так как, согласно определению, сам диагноз «синдром хронической тазовой боли» подразумевает, что инфекционно-воспалительный процесс уже исключен.
Однако в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов до сих пор сохранилась длительная схема антибактериального лечения простатического болевого синдрома курсом не менее шести недель, даже при отсутствии лейкоцитов в секрете простаты [1]. Это противоречит здравому смыслу, но опирается на несколько исследований 2003–2004 годов, в которых была продемонстрирована эффективность антибиотиков у мужчин с хроническим абактериальным простатитом, незначительно превосходящая плацебо [24].
Безусловно, антибактериальные препараты могут назначаться симптоматически в случае присоединения бактериального воспаления. Например, при развитии бактериального цистита у женщины с СХТБ или бактериального простатита у мужчины, страдающего тазовой болью. Желательно иметь лабораторное подтверждение этого факта (лейкоциты и бактерии в моче или в секрете простаты), чтобы назначить антибиотики.
Роль противовирусных препаратов в лечении СХТБ мало изучена.
Противовирусная терапия показана при подтвержденной роли герпесвируса в развитии нейропатии тазовых нервов и болевого синдрома.
Препараты для лечения нарушений мочеиспускания практически всегда назначаются на разных этапах лечения пациентам с тазовой болью и гиперактивным тазовым дном и, как правило, не дают ожидаемого эффекта, так как проблемы с мочеиспусканием у больных с СХТБ имеют специфические причины, по большей части связанные с тазовым дном.
Альфа-адреноблокаторы («Тамсулозин», «Доксазозин», «Алфузозин», «Силодозин» и др.) позволяют расслабить шейку мочевого пузыря и улучшить напор мочи [1]. Однако, если причина затрудненного мочеиспускания в повышенном тонусе мышц промежности и спазме наружного сфинктера, эффект от альфа-адреноблокатора будет минимальным или вообще незаметным.
Кстати, у препаратов этой группы есть распространенный побочный эффект, который очень пугает пациентов, – пропадает сперма. Ощущение, что произошла эякуляция при половом акте, оргазм есть, а спермы нет. Это обусловлено забросом спермы при семяизвержении в мочевой пузырь, так как шейка мочевого пузыря расслаблена. Также есть данные, что на фоне альфа-адреноблокаторов сперма вообще может не выделяться в мочеиспускательный канал. В любом случае побочный эффект временный и проходит сразу после отмены препарата.
В целом альфа-адреноблокаторы – одни из самых любимых урологических препаратов. Их длительно получают мужчины с доброкачественной гиперплазией или аденомой предстательной железы, и они же используются в лечении острого и хронического бактериального простатита.
При учащенном мочеиспускании назначают М-холиноблокаторы («Солифенацин», «Фезотеродин», «Толтеродин», «Троспия хлорид»), которые убирают гиперактивность мочевого пузыря, то есть патологическую спастическую активность детрузора (мышцы, формируюшей стенку пузыря) [1].
У большинства больных с СХТБ М-холиноблокаторы не только неэффективны, но даже, наоборот, приводят к затрудненному мочеиспусканию. Все дело в том, что учащенное мочеиспускание при тазовой боли не связано с гиперактивностью детрузора и обусловлено либо напряжением тазового дна при миофасциальном синдроме таза, либо гиперчувствительностью слизистой мочевого пузыря и снижением емкости при интерстициальном цистите.
Более подходящим препаратом для урежения мочеиспускания при СХТБ является «Мирабегрон», который не влияет на сократительную способность стенки мочевого пузыря и не затрудняет опорожнение, а также снижает чувствительность слизистой, в том числе болевую.
При наличии подтвержденных заболеваний самих органов малого таза показано дополнительное специфическое лечение.
Например, при эндометриозе назначаются гормональные препараты: комбинированные оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки), прогестагены («Дюфастон», «Визанна», «Мирена»), антигонадотропные средства, а также агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона («Бусерелин», «Гозерелин», «Трипторелин»), которые в той или иной степени подавляют женские половые гормоны (эстрагены) и блокируют развитие очагов эндометриоза.
Лечение интерстициального цистита практически невозможно без внутрипузырного введения лекарственных препаратов. Свою эффективность при введении внутрь мочевого пузыря доказали в научных исследованиях и клинической практике следующие препараты [25].
«Диметилсульфоксид» (ДМСО) используется в медицинском лечении как фармакологическое средство с 1960-х годов. Является единственным интравезикальным препаратом, одобренным Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) для лечения интерстициального цистита. Снижает воспаление, расслабляет мышцы, устраняет боль, разрушает фиброзную ткань. После инстилляции ДМСО большинство пациентов замечают запах, напоминающий чеснок, который исчезает в течение суток, и около 10 % больных сообщают об обострении симптомов при начале лечения, которые улучшаются или проходят без вмешательства. ДМСО чаще всего используется в сочетании с другими препаратами: глюкокортикоидами, гепарином, бикарбонатом натрия и лидокаином.
«Гепарин» имеет сходство с гликозаминогликановым (ГАГ) слоем мочевого пузыря. При инстилляции в мочевой пузырь теоретически он может заменить поврежденный ГАГ-слой. По данным исследований, симптомы уменьшаются у 56 % пациентов при проведении инстилляции три раза в неделю в течение 12 недель. Существенных побочных эффектов не отмечается, поскольку «Гепарин» не оказывает влияния на общие параметры свертываемости крови. Для инстилляции используют 10 000 – 40 000 единиц препарата. Обычно после инстилляции не возникает боли или раздражения.
Гиалуроновая кислота, подобно «Гепарину», является мукополисахаридом, который теоретически может улучшить или восстановить поврежденный ГАГ-слой слизистой оболочки мочевого пузыря. Комбинация гиалуроновой кислоты с «Лидокаином» позволяет добиться более быстрого наступления клинического эффекта лечения благодаря анестезирующему действию лидокаина. Рекомендовано длительное применение.
«Лидокаин» облегчает боль путем блокирования чувствительных нервов в мочевом пузыре. Быстро действует, но сам по себе не оказывает заживляющего действия на слизистую мочевого пузыря, поэтому, как правило, используется в комбинации с другими препаратами, например гиалуроновой кислотой или «Гепарином».
Использование для внутрипузырных заливок агрессивных препаратов, таких как нитрат серебра («Колларгол», «Протаргол»), ванилоиды («Капсаицин», «Резиниферотоксин») или вакцины БЦЖ, не рекомендовано.
Лечение интерстициального цистита занимает много времени. Инстилляции назначаются на регулярной основе в течение 6–12 месяцев и более. Режим заливок зависит от используемого препарата и динамики состояния и может варьировать от трех раз в неделю до одного раза в две недели. Никогда резко не отменяйте заливки. Если хорошо себя чувствуете, постепенно делайте их реже, ориентируясь на свое состояние.
Внутрипузырные инстилляции считаются медсестринской манипуляцией, однако на практике я обычно советую своим пациентам научиться выполнять их самостоятельно, что значительно упрощает организацию лечения и позволяет чувствовать себя свободно и независимо.