Из таблетированных препаратов слизистую мочевого пузыря хорошо восстанавливает «Пентозан» (пентозана полисульфат натрия) – низкомолекулярное гепариноподобное соединение, обладающее кроверазжижающим действием [26]. Механизм действия данного средства при лечении интерстициального цистита точно неизвестен. Установлено, что молекулы пентозана полисульфата натрия способны прикрепляться к слизистой оболочке стенки мочевого пузыря и действовать в роли своеобразного барьера, регулирующего клеточную проницаемость. Такой барьер замещает поврежденную слизь уротелия и препятствует контакту с клетками эпителия слизистой оболочки мочевого пузыря агрессивных веществ, растворенных в моче, а также адгезии бактерий. Предполагается, что в терапевтическом действии пентозана полисульфата натрия может играть роль наличие и собственной противоаллергической и противовоспалительной активности. Пентозана полисульфат натрия – единственный пероральный препарат, одобренный Американской администрацией по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) для боли при мочепузырном болевом синдроме.
При длительном применении «Пентозан» может вызывать пигментную макулопатию – состояние, угрожающее зрению.
Пациентам, принимающим этот препарат, необходимо регулярное обследование у офтальмолога.
Глава 16УколИ мне не больно
Вместо чтоб поесть, помыться, уколоться и забыться, Вся безумная больница у экрана собралась…
Инъекционные методы лечения являются одними из самых эффективных в борьбе с тазовой болью. Уколы могут быть разные.
Лечебно-диагностические блокады позволяют подтвердить или опровергнуть диагноз нейропатии тех или иных нервов в области таза. Смесь анестетика с гормональным противовоспалительным препаратом под УЗИ-контролем вводится в область нерва, что вызывает временную блокаду проведения нервных импульсов. Исчезновение или существенное уменьшение боли свидетельствует о ее нейропатической природе. Блокада имеет не только диагностическое значение, но и лечебный эффект за счет противовоспалительного действия гормонального препарата и прерывания болевой импульсации по раздраженному нерву.
В зависимости от локализации боли пациенту предлагаются блокады нервов: полового (через ягодичную область или через промежность), подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного (в области передней брюшной стенки, рядом с подвздошной остью), бедренно-полового (внизу живота в проекции пахового канала).
При выраженном облегчении от первой процедуры лечебно-диагностическая блокада может повторяться еще несколько раз до достижения стойкого эффекта.
При миофасциальном синдроме таза в мышцы также можно вводить анестетик с лечебно-диагностической целью. Введение «Лидокаина», «Новокаина», «Артикаина», «Ропивакина» и других анестезирующих препаратов в триггерные точки в мышцах вызывает их расслабление. К анестетикам также может добавляться гормональный препарат («Гидрокортизон», «Дипроспан», «Дексаметазон» и др.). Иньекции могут выполняться в любые мышцы, где есть триггерные точки: мышцы передней брюшной стенки, ягодичные, грушевидные, подвздошно-поясничные, запирательные и другие.
Когда речь идет об уколах в спазмированные мышцы тазового дна, предпочтительнее сразу выполнять введение препаратов ботулинического токсина, позволяющих добиться стойкого и продолжительного расслабления мышц. Все-таки процедура инъекций в мышцы промежности как для мужчин, так и для женщин сопряжена с большим моральным и физическим дискомфортом, поэтому вводить анестетик, дающий кратковременный эффект, не очень рационально.
Ботулинический пептид – это токсин белкового происхождения, который в природе вырабатывается анаэробными грамположительными бактериями ботулизма. Введение его в мышцы является универсальным способом борьбы с гипертонусом. Препарат блокирует высвобождение нейромедиатора ацетилхолина в нервно-мышечных синапсах. В результате мышечная клетка не получает сигнал к сокращению и остается расслабленной. Ботулотоксин типа А широко применяется в различных отраслях медицины. Неврологи используют его при спастических состояниях, детском церебральном параличе, кривошее, офтальмологи – при косоглазии. Наиболее широкую известность имеет применение в косметологической практике для разглаживания мимических морщин.
Ботокс используется в медицине с 80-х годов прошлого столетия [27].
Первое сообщение об успешном применении ботулотоксина типа А в урологии относится к 1988 году, когда его использовали для введения в наружный сфинктер уретры у пациентов, имеющих проблемы с опорожнением мочевого пузыря вследствие травмы спинного мозга. С 2000 года урологи начали вводить ботулотоксин в стенку мочевого пузыря при его гиперактивности.
Первые сообщения об инъекции препарата в тазовое дно относятся к 1997 году, когда Brin и Vapnek использовали его для лечения женщин с диспауренией и вульводинией [28]. С начала 2000-х ботулинотерапия мышц таза начала активно использоваться в США, а затем и в Европе для лечения дисфункции мышц тазового дна [27].
В России первыми начали применять эту методику Я. Б. Миркин и О. Ю. Малинина. В последние годы метод становится все более распространенным в нашей стране. Эффективность ботулинотерапии тазового дна при СХТБ по данным научной медицинской литературы колеблется от 62 до 100 % [27].
Я использую инъекции ботулотоксина в мышцы тазового дна для лечения хронической тазовой боли с 2018 года. За это время накоплен большой опыт как положительного действия, так и различных побочных эффектов.
Процедура высокоэффективна у пациентов с миофасциальным синдромом тазового дна, в том числе при выраженном спазме, не поддающемся лечению миорелаксантами.
Инъекции ботулотоксина в мышцы тазового дна выполняются через кожу промежности в положении в гинекологическом кресле. Кожа обрабатывается антисептиком. Правильность введения может контролироваться с помощью электростимуляции, ультразвука или с помощью пальца, введенного во влагалище или прямую кишку (рис. 39).
Рис. 39. Ботулинотерапия мышц тазового дна
Я чаще всего отдаю предпочтение последнему способу, так как, на мой взгляд, это наименее болезненно и позволяет эффективно находить триггерные точки.
Введение ботокса в грушевидную мышцу проводится под ультразвуковым контролем через ягодичную область в положении лежа на животе.
Доза препарата и количество вколов иглы индивидуальны и зависят от того, какие именно мышцы спазмированы и насколько.
Процедура, как правило, хорошо переносится, так как по сути представляет собой обычную внутримышечную инъекцию. Сам препарат не вызывает боли, однако, если мышца сильно напряжена, введение может сопровождаться распиранием в месте инъекции. После процедуры в течение нескольких дней может сохраняться небольшой дискомфорт в области инъекций, возможны синяки в местах уколов.
В течение двух недель после ботулинотерапии рекомендуется ограничение физической активности, алкоголя, тепловых процедур, а также половой покой.
Эффект от ботулотоксина проявляется постепенно, обычно он становится заметным на 3–4-й неделе и продолжает нарастать до двух месяцев. Продолжительность действия зависит от конкретного препарата, который использовался для инъекции, а также от индивидуальных особенностей организма. При недостаточном эффекте от первого введения можно повторять процедуру (докалывать препарат) через 2–3 месяца или более.
Самый хороший эффект от лечения имеют пациенты без нейропатической боли и выраженной центральной сенсибилизации. Иными словами, те, у кого боль связана только с мышечным спазмом. Если мышцы зажимают нерв и присутствует нейропатический болевой синдром (жжение, гиперчувствительность, парестезии), ботулинотерапия может вызывать обострение симптоматики. Представьте, что вы отсидели ногу и потом встали, сдавленные сосуды и нервы освобождаются, кровь начинает приливать к ним, и это вызывает боль.
Кроме того, если мышца долго пребывает в спазмированном состоянии, она недостаточно кровоснабжается, в ней накапливаются токсические продукты обмена, происходит повреждение волокон и рубцевание. Когда мы в приказном порядке расслабляем мышцу ботулотоксином, кровоснабжение в течение месяца восстанавливается, но для того, чтобы прошел болевой синдром, нужно больше времени. Поэтому пациенты с длительным спазмом позже ощущают эффект от ботулотоксина, иногда только к концу 2–3-й месяца.
В ряде случаев, если тазовая боль носит многофакторный или многокомпонентный характер, инъекции ботулотоксина могут не принести желаемого эффекта.
Среди редких, но возможных побочных эффектов: появление недержания мочи при напряжении, особенно у женщин с исходным стрессовым недержанием; усиление венозного сосудистого рисунка в области наружных половых органов; обострение геморроя, запоры; недержание газов и жидкого стула. К счастью, эти побочные эффекты носят временный характер и встречаются в 1–2 % случаев.
Эффект ботулинотерапии на половую функцию, как правило, положительный.
У женщин уменьшается болезненность при половом акте. У мужчин уходит боль после семяизвержения, нормализуется время достижения эякуляции, улучшается эрекция. Распространенным побочным эффектом после инъекции в луковично-губчатые мышцы является ослабление выброса спермы при семяизвержении – она не выстреливает, а вяло вытекает. Обычно это не сильно смущает пациентов, так как носит временный характер.
Инъекции ботокса позволяют быстро и эффективно устранить спазм мышц, значительно уменьшить болезненность при вагинальном или ректальном осмотре, а также внутреннем массаже тазового дна. Я рекомендую пациентам максимально использовать «светлый промежуток» после ботулинотерапии, когда мышцы расслаблены, для того, чтобы начать физическую реабилитацию. Это время, когда наиболее продуктивными становятся занятия с кинезиологом и тазовым терапевтом, не больно делать миофасциальный релиз через влагалище или прямую кишу, легче осваивать техники релаксации.