Анатомия таза
Как устроен таз
Для того чтобы было понятнее, почему мышцы, связки и фасции таза играют такую огромную роль в функционировании расположенных в малом тазу органов и в возникновении СХТБ, давайте рассмотрим, как устроен таз.
Костный таз представлен большими симметричными тазовыми костями, которые спереди соединяются друг с другом посредством лонного сочленения, а сзади примыкают с обеих сторон к крестцу, создавая крестцово-подвздошные суставы (рис. 4).
В свою очередь, каждая тазовая кость сформировалась путем сращения подвздошной, лонной и седалищной костей. Верхняя костная граница малого таза проходит по терминальной линии подвздошной кости, через мыс крестца сзади и лобковый симфиз спереди. Снизу костная граница представлена ветвями лобковых и седалищных костей, которые посредством крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок соединяются с крестцом и копчиком. Отверстие, сформированное этими структурами, называется нижней апертурой, или выходом из малого таза.
Рис. 4. Костный таз
Нижняя апертура закрыта мышцами, формирующими дно малого таза. Эта зона соответствует области промежности, и, хотя снаружи может показаться, что она совсем небольшая, на самом деле мышцы тазового дна выстилают также костный таз изнутри и представляют собой довольно массивную и многослойную структуру.
Анатомически промежность напоминает ромб, углами которого являются лобковый симфиз спереди, копчик сзади и седалищные бугры по бокам (рис. 5).
Рис. 5. «Ромб» промежности
Если провести условную линию между седалищными буграми, ромб окажется разделенным на два треугольника.
Передний треугольник, обращенный вершиной к лобку, называют мочеполовой, или урогенитальной, диафрагмой, так как здесь проходит мочеиспускательный канал, у женщин в этой зоне расположено влагалище, а у мужчин – половой член.
Задний треугольник, вершиной которого является копчик, называют тазовой диафрагмой.
На границе между тазовой и мочеполовой диафрагмами сразу кпереди от ануса находится сухожильный центр промежности, представляющий собой центральный фасциальный узел, к которому концентрически сходятся волокна разных мышц.
При наличии спазма мышц тазового дна сухожильный центр часто оказывается одной из наиболее болезненных и напряженных точек.
Для упрощения в данной книге мы не будем разделять промежность на треугольники. Далее термины «диафрагма таза», «мышцы промежности» и «тазовое дно» используются как синонимы, обозначающие все мышцы, закрывающие выход из малого таза.
Мышцы эти расположены в три слоя (рис. 6).
Рис. 6. Мышцы промежности
Поверхностный слой представлен тонкой поверхностной поперечной мышцей промежности, седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышцами, а также анальным сфинктером. Второй слой образует глубокая поперечная мышца промежности, начинающаяся от седалищных бугров и вплетающаяся в сухожильный центр промежности. В том месте, где через урогенитальную диафрагму проходит мочеиспускательный канал, глубокая поперечная мышца промежности формирует наружный сфинктер уретры. Первый и второй слой мышц расположены только в передней части ромба, то есть в мочеполовой диафрагме, что делает эту область лучше укрепленной по сравнению с задней частью промежности. Однако в случае возникновения спазма в этой зоне клиническая симптоматика оказывается очень разнообразной с учетом функции образующих ее мышц.
Седалищно-пещеристая мышца начинается от седалищной и лобковой кости, охватывает ножку полового члена или клитора и заканчивается апоневротическим расширением, вплетающимся в белочную оболочку пещеристого тела полового члена у мужчин и клитора у женщин. Мышца участвует в процессе эрекции путем повышения давления в кавернозных телах полового члена и уменьшения венозного оттока. Стабилизирует эрегированный половой член.
Луковично-губчатая мышца начинается на нижней поверхности полового члена или клитора, окружает его и вплетается в его оболочку. Участвует в эрекции, сдавливая основание и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы. Отвечает за набухание головки полового члена при эрекции. У женщин она сжимает отверстие влагалища. Ритмичное сокращение этой мышцы обеспечивает эякуляцию и формирование оргазмических ощущений. Кроме того, луковично-губчатая мышца выталкивает мочу из уретры в конце мочеиспускания.
Третий слой, помимо маленькой копчиковой мышцы, полностью формируется леватором ануса – мышцей, поднимающей задний проход. Леватор заполняет весь ромб. По форме он похож на гамак, подвешенный в передне-заднем направлении, от лобка к крестцу и копчику (рис. 7).
Рис. 7. Леватор ануса
Боковые края гамака не свободны, а так же прикрепляются к костным и сухожильным структурам таза. Часть мышечных пучков охватывает прямую кишку, сливаясь с мышцами, идущими с противоположной стороны. Иногда эту зону леватора называют отдельной лобково-прямокишечной мышцей, те волокна, которые идут от лобка к копчику, – лобково-копчиковой мышцей, а пучки, направляющиеся к копчику от подвздошной кости, – подвздошно-копчиковой мышцей. Если где-то вам встретятся эти названия, не удивляйтесь, это все одна и та же мышца – леватор ануса.
Леватор не только формирует нижнюю стенку малого таза, но и участвует в процессе дефекации. Мышечные волокна в задней его части направляются от стенок таза к прямой кишке, как бы формируя воронку, и вплетаются в ее продольную мускулатуру. Леватор поднимает задний проход вперед и вверх. И еще один очень важный момент. В передней части промежности пучки леватора располагаются у мужчин по бокам от мочевого пузыря и предстательной железы, а у женщин – вдоль мочевого пузыря и влагалища и отдают им часть волокон, которые вплетаются в эти органы. Такое тесное анатомическое соседство является основой многих симптомов со стороны мочевого пузыря, которые возникают на фоне спазма мышц тазового дна (рис. 8).
Рис. 8. Мочевой пузырь, простата, леватор ануса
Как и все наше тело, мышцы тазового дна пронизаны волокнами соединительной ткани.
Та же соединительная ткань в виде пленок разной толщины покрывает как отдельные мышечные пучки, так и мышцы в целом. Такие структуры называются фасциями. Все, кто хоть раз разделывал сырое мясо, хорошо представляют себе, как выглядят эти белые пленки, от полупрозрачных до очень плотных. Мышцу, поднимающую задний проход, снаружи покрывает нижняя фасция диафрагмы таза, являющаяся частью поверхностной фасции тела, а изнутри ее выстилает верхняя фасция диафрагмы таза, которая представляется продолжением внутритазовой фасции, покрывающей изнутри стенки живота и полости таза. Таким образом, тазовое дно оказывается вовлеченным в общую мышечно-фасциальную сеть, связывающую все части нашего тела друг с другом.
Органы, расположенные в малом тазу: мочевой пузырь, прямая кишка, шейка матки и влагалище у женщин и простата у мужчин – частично также покрыты внутритазовой фасцией, переходящей с одного органа на другой, а затем на мышцы и стенки таза. Но не только внутритазовая фасция соединяет органы между собой и формирует поддерживающие их связки. Брюшина – тонкая серозная оболочка, выстилающая полость живота изнутри, – спускается со стенок таза на мочевой пузырь, охватывает матку и прямую кишку, образуя широкую связку матки, пузырно-маточное и маточно-прямокишечное углубление у женщин и пузырно-прямокишечное углубление у мужчин (рис. 9).
Рис. 9. Внутритазовая фасция и брюшина
Брюшина и фасции обеспечивают структурное единство органов малого таза.
Когда мы говорим о заболеваниях отдельных органов с позиции узкопрофильного подхода, теряется ощущение связанности всех этих структур. Но стоит только посмотреть на таз как на цельную систему, объединенную соединительнотканными элементами и брюшиной, как взаимосвязь симптомов, которые испытывают пациенты с СХТБ, становится очевидной.
Функции мышц тазового дна
Важной функциональной особенностью мышц тазового дна является то, что они находятся в постоянном тоническом напряжении, так как служат для удержания мочи и кала. Именно поэтому они на 70 % состоят из «медленных» мышечных волокон (тип 1) и только на 30 % – из «быстрых» (тип 2). Это единственные скелетные мышцы, демонстрирующие миоэлекрическую активность даже в состоянии покоя! Наружный сфинктер уретры, анальный сфинктер и леватор имеют постоянную тоническую активность.
Формируя дно полости живота, они обеспечивают поддержку внутренним органам, находящимся в брюшной полости и полости малого таза. Важно отметить, что «дном» полости таза мышцы, располагающиеся в промежности, в процессе эволюционного развития стали только у человека в связи с переходом тела в вертикальное положение. У братьев наших меньших эти мышцы были скорее в вертикальной плоскости, образуя заднюю стенку таза, и им не приходилось испытывать высокую нагрузку, создаваемую находящимися в полости живота органами. Прямохождение не добавило здоровья и нашему позвоночнику. Вертикальная нагрузка и тяжесть головы обрекли человека на проблемы с осанкой, сколиоз, остеохондроз и прочие трудности. Поскольку мышцы таза являются частью кора, или пояснично-тазовой системы стабилизации, их спазм часто становится результатом компенсации других скелетно-мышечных проблем.
Эволюция сыграла с человеком еще одну злую шутку, лишив его хвоста.
Не смейтесь. Если бы мы имели возможность двигать хвостом, мышцы тазового дна находились бы в движении, и риск возникновения их гипертонуса, вероятно, был бы меньше. Хвост у животных выполняет очень важную функцию социального взаимодействия. В учебниках по ветеринарии и руководствах для кинологов можно встретить картинки, описывающие, какие эмоции у собак означают те или иные движения хвоста (рис. 10).
Рис. 10. Хвост и эмоции
Человек утратил хвост, однако мышцы промежности сохранили теснейшую взаимосвязь с эмоциональным состоянием. Это во многом объясняет, почему спазм мышц и тазовая боль так часто оказываются связаны с психоэмоциональным стрессом. Боитесь и поджимаете хвост? Это прямой путь к спазму мышц тазового дна. Те образные выражения, которые мы используем в речи, описывая чувство страха и напряжения, – «очковать», «сжать очко», – оказываются не такими уж образными, так как мышца, поднимающая задний проход, действительно сжимается в ответ на негативные эмоции.
Взаимосвязь мышц промежности с эмоциями экспериментально доказана в ряде клинических исследований. Участникам эксперимента прикрепляли на промежность датчики, регистрирующие мышечное сокращение, и показывали фильмы. Оказалось, что во время страшных, пугающих сцен на экране мышцы промежности начинали сжиматься, а позитивные кадры не сопровождались усилением мышечной активности [4].
Роль «общения» в социуме в какой-то мере сохранилась за промежностью, не только в память о наличии хвоста, но и из-за того, что тазовое дно с его фасциями, мышцами и отверстиями – непосредственный участник полового акта как у мужчин, так и у женщин. Половое возбуждение, эрекция, семяизвержение и оргазмические ощущения и так представляют собой весьма сложные и хрупкие процессы, зависящие от психоэмоционального состояния человека. Повышенная же «эмоциональная реактивность» мышц таза может дополнительно влиять на сексуальную функцию далеко не самым лучшим образом. Качество эрекции, длительность полового акта, напор спермы при семяизвержении, наличие и яркость оргазма могут меняться в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы.
Тазовое дно принимает непосредственное участие в функционировании мочеполовой системы. Мочеиспускательный канал проходит через мышцы тазовой диафрагмы, которые имеют в этом месте кольцевой ход волокон, формируя наружный сфинктер мочевого пузыря (рис. 7). Этот сфинктер, в отличие от внутреннего, расположенного в области шейки мочевого пузыря и представленного гладкомышечными волокнами, является произвольным, то есть подконтрольным сознанию, как и все скелетные (поперечнополосатые) мышцы. Усилием воли мы можем сжимать и расслаблять наружный сфинктер. Бо`льшую часть времени он находится в сокращенном состоянии, именно это позволяет нам удерживать мочу, оставаясь сухими, несмотря на колебания внутрибрюшного давления. При повышении давления в брюшной полости мышцы таза быстро и бессознательно реагируют, сфинктер сжимается, обеспечивая сопротивление возросшему давлению на мочевой пузырь со стороны полости живота. Благодаря такому механизму удается удерживать мочу при кашле, чихании, смехе, прыжках, поднятии тяжестей и других видах физической активности. В то же время способность осознанно расслаблять наружный сфинктер мочевого пузыря позволяет нам инициировать процесс мочеиспускания, когда мы выбрали для этого подходящее время и место.
В норме расслабление наружного сфинктера «запускает» сокращение стенки мочевого пузыря, обеспечивающее процесс мочеиспускания.
Функциональное состояние мышц тазового дна имеет непосредственное отношение к тому, как начинается и протекает мочеиспускание, а также к ощущению «позыва» и чувству «удовлетворенности» после опорожнения мочевого пузыря.
Еще один важнейший процесс – удержание кала, газов и опорожнение прямой кишки – так же протекает при обязательном участии мышц промежности. В области наружного отверстия прямой кишки (ануса) мышцы тазового дна имеют циркулярный ход волокон и образуют наружный сфинктер прямой кишки – произвольный, подчиняющийся нашему осознанному контролю. В опорожнении прямой кишки участвует не только анальный сфинктер, но и сам леватор (рис. 7).
Большое значение для легкой дефекации имеет натяжение фасция и связок, во многом определяющее расположение прямой кишки и аноректальный угол. Уменьшение аноректального угла, по данным ультразвукового исследования малого таза, является косвенным признаком гипертонуса мышц тазового дна и сопровождается затрудненной дефекацией. В свою очередь, затрудненное опорожнение кишечника приводит к появлению анальных трещин и обострению геморроя. А сам процесс дефекации у пациентов с СХТБ и миофасциальным синдромом тазового дна может приводить к усилению болезненных ощущений, так как заставляет двигаться болезненные и напряженные мышцы тазового дна.
Другие важные мышцы таза
Помимо мышц, образующих диафрагму таза, в этой книге будут упоминаться еще и другие мышцы, которые не относятся к тазовому дну, но тоже располагаются в области таза и вносят свой вклад в развитие СХТБ.
Рис. 11. Внутренняя запирательная мышца
Одной из важнейших в этом плане является внутренняя запирательная мышца (рис. 11).
Своей широкой частью она начинается в полости малого таза от внутренней поверхности запирательного отверстия, затем перегибается через ветвь седалищной кости и покидает таз, прикрепляясь тонким сухожилием к бедренной кости. При сокращении эта мышца вращает бедро наружу. Казалось бы, она не имеет никакого отношения к органам мочеполовой системы. Однако есть три анатомические особенности, которые определяют ее огромную роль в патогенезе тазовой боли.
Изнутри в тазу внутреннюю запирательную мышцу покрывает соответствующая фасция. Она имеет два слоя, между которыми проходит сосудисто-нервный пучок, содержащий половой нерв, половую артерию и половую вену. Туннель, сформированный листками фасции внутренней запирательной мышцы, известен как пудендальный канал или канал Алькока и может являться местом сдавления полового нерва и сосудов (рис. 12).
Рис. 12. Половой нерв и канал Алькока
Компрессия сосудисто-нервного пучка способна носить как рубцовый характер, так и функциональный, происходящий на фоне спазма внутренней запирательной мышцы.
Вторая особенность заключается в том, что эта мышца и ее фасция, закрывая внутреннее запирательное отверстие, образуют переднебоковую стенку таза, и леватор, располагающийся в другой плоскости, вместе со своими фасциями прикрепляется изнутри к фасции внутренней запирательной мышцы (рис. 13).
Рис. 13. Взаимоотношение внутренней запирательной мышцы и леватора ануса
Таким образом, тазовая диафрагма в области урогенитального треугольника (передняя часть нашего ромба) оказывается непосредственно связанной с внутренними запирательными мышцами. В случае спазма этих мышц она натягивается между ними, что в первую очередь приводит к появлению симптомов со стороны уретры, так как мочеиспускательный канал проходит через мочеполовую диафрагму.
И третий момент. Вместе с наружной запирательной мышцей и соединительнотканной мембраной, закрывающей запирательное отверстие, внутренняя запирательная мышца формирует запирательный канал, через который из полости таза на бедро следует нерв, иннервирующий приводящую группу мышц бедра. Неслучайно у пациентов с синдромом хронической тазовой боли часто обнаруживаются триггерные точки в мышцах по внутренней поверхности бедер.
Грушевидная мышца, как и запирательная, относится к мышцам пояса нижних конечностей (рис. 14).
Рис. 14. Грушевидная мышца
Она также начинается в полости малого таза – от внутренней поверхности крестца. Далее через большое седалищное отверстие выходит из таза и оказывается в ягодичной области, глубоко под ягодичными мышцами.
Грушевидная мышца прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. Сокращаясь, она вращает бедро кнаружи и частично отводит его. Фасция, покрывающая грушевидную мышцу в тазу, также является частью общей внутритазовой фасции, а значит, натяжение грушевидной мышцы и фасции будет отражаться на всем тазовом дне. Кроме того, проходя через большее седалищное отверстие, грушевидная мышца разделяет его на надгрушевидное и подгрушевидное. Через надгрушевидное отверстие из полости таза выходят сосуды и нервы к ягодичным мышцам (верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок), через подгрушевидное в ягодичную область попадают седалищный нерв, задний кожный нерв бедра, нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, а также половой сосудисто-нервный пучок, содержащий половой нерв, еще до его попадания в канал Алькока.
Несложно догадаться, что спазм грушевидной мышцы может сопровождаться самой разнообразной симптоматикой в зависимости от того, какие структуры окажутся сдавленными в седалищном отверстии.
Рис. 15. Подвздошно-поясничная мышца
И еще одна важная мышца, про которую нельзя не вспомнить, – подвздошно-поясничная (рис. 15).
Эта крупная мышца состоит из двух частей: большой поясничной мышцы, начинающейся от отростков поясничных позвонков, и подвздошной, берущей начало от ямки подвздошной кости. Два мышечных пучка сливаются и, уходя под паховой связкой на переднюю поверхность бедра, общим сухожилием прикрепляются к бедренной кости. Сокращаясь, они сгибают бедро и вращают его наружу.
Подвздошно-поясничная мышца в полость таза практически не заходит, она расположена выше. Почему тогда мы про нее вспомнили? Дело в том, что через толщу этой мышцы проходят нервы поясничного сплетения, иннервирующие кожу интимной зоны (рис. 16):
Рис. 16. Нервы поясничного сплетения
• подвздошно-подчревный нерв, выйдя из-под края большой поясничной мышцы, проходит между слоями мышц брюшной стенки, а затем в образованном ими паховом канале и иннервирует кожу внизу живота, над лобком, то есть «под чревом», а также область верхней части ягодицы и крестцово-подвздошного сустава;
• подвздошно-паховый нерв идет параллельно предыдущему, только чуть ниже, разветвляясь в коже паховой области, лобка, корня полового члена, мошонки и большой половой губы;
• бедренно-половой нерв, пройдя через большую поясничную мышцу, делится на половую ветвь, иннервирующую оболочки яичка, и бедренную, которая разветвляется в коже бедра под паховой связкой;
• боковой кожный нерв бедра, бедренный нерв и запирательный нерв следуют к коже и мышцам бедра.
Сдавление этих нервов в случае спазма подвздошно-поясничной мышцы может приводить к появлению боли в местах, которые они иннервируют. Компрессия возможна и в других местах. Так, подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы могут оказаться сдавленными между мышцами передней брюшной стенки или в паховом канале, запирательный – в запирательном канале.
Боли в зонах иннервации подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нерва нередко возникают после операций по поводу паховой грыжи.
Сдавление может быть связано как со спазмом и натяжением мышц и фасциальных структур, так и с рубцовыми изменениями – в случае послеоперационной боли.
Половой нерв
Поскольку речь зашла о нервах таза и иннервации промежности и половых органов (рис. 17), нельзя не вспомнить о половом нерве, ведь именно подозрение на его нейропатию является одним из частых неврологических диагнозов у пациентов с тазовой болью.
Рис. 17. Иннервация кожи промежности и половых органов
Анатомический путь полового нерва довольно сложен, что, к сожалению, создает условия для его сдавления в разных местах.
В полости таза нерв формируется из корешков крестцовых спинномозговых нервов и лежит между фасциями на грушевидной мышце и передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения, а у некоторых людей даже проходит через толщу грушевидной мышцы (рис. 12). Далее нерв огибает седалищную кость и через подгрушевидное отверстие попадает в ягодичную область. Здесь он может сдавливаться грушевидной мышцей, если она спазмирована (рис. 14). Затем нерв проходит между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, где также возможно сдавление. Вернувшись в полость таза, нерв попадает в канал Алькока на поверхности внутренней запирательной мышцы – и это еще одно узкое место, в котором половой нерв может оказаться зажат (рис. 12).
Половой нерв имеет три ветви:
• нижний прямокишечный нерв, иннервирующий наружный сфинктер и слизистую оболочку прямой кишки и кожу около ануса;
• промежностный нерв, разветвляющийся в мышцах тазового дна (поверхностной поперечной, луковично-губчатой и седалищно-пещеристой, наружном сфинктере уретры), кавернозных телах полового члена, коже промежности и задних отделов мошонки и больших половых губ;
• дорсальный нерв полового члена или клитора, выйдя из-под лобковой кости (где тоже может сдавливаться, например при длительной езде на велосипеде) иннервирует урогенитальную диафрагму, кавернозные тела, кожу полового члена или клитора, крайнюю плоть и головку полового члена, большие и малые половые губы и частично уретру.
Таким образом, компрессия полового нерва может быть связана с гипертонусом мышц тазового дна, грушевидной или запирательной мышцы, послеоперационными или посттравматическими рубцовыми изменениями по ходу нерва, а также другими причинами. К счастью, истинная нейропатия полового нерва, сопровождающаяся его структурными изменениями, встречается очень редко, в отличие от мышечно-фасциальных проблем.